护理文书及相关的法律问题

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1、1护理文书及相关法律问题2目录护理文书书写的基本要求2护理文书的内容3护理文书存在的问题41护理文书的双重性5护理文书的重要性113护理文书的重要性2002年2月20日国务院常务会议通过了《医疗事故处理条例》，自2002年9月1日起施行。2002年8月16日国家卫生部和中医药管理局联合颁发的《病历书写基本规范（试行）》。护理文书的重要性2010年2月4日国家卫生部发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，与2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》同时废止。45护理文书的重要性《医疗事

2、故处理条例》第二章第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。《医疗事故处理条例》第二章第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料……护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。6护理文书的重要性2010年国家卫生部颁发的《病历书写基本规范（试行）》第三章第十六条中明确指出：体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录单、护理记录（危重护理记录）均属住院病历内容。7护理文书的重要性护理文书是重要的法律依据。为医学发展和护理科研提供重要原始资料。8护理文书的重要性9护理

3、文书的重要性此案例胜诉充分说明护理记录的重要性。所以在护理工作中，将观察到的病情变化，已采取的重要护理措施要及时准确地做好记录，一旦发生医疗护理纠纷，可作为法律依据。否则，将失去主动。10护理文书的重要性例2.2003年，外院白血病严重感染女病人，转入某医院，当时化验指标有些波动，影响其情绪，自杀。110处理。2周后其妹结帐时发现是特级护理，找医院讨说法。有关特级护理的要求，当时卫生部、市卫生局护理处都没有特别要求特护必须是1对1护理，但至少1小时必须巡视1次，且能举证。此案例败诉。部队医院按第四版《医疗护理技术操作常规》执行，其中明确指

4、出：特护要派专人护理。11护理文书书写基本要求《病历书写基本规范》第一章基本要求第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。第二条病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。12护理文书书写基本要求第四条住院病历书写应当用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩

5、写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。13护理文书书写基本要求第七条病历当按规定的内容书写，并有相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。14护理文书书写基本要求第

6、八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原纪录清楚、可辩。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15护理文书书写基本要求第三章住院病历书写要求内容第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样，并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱

7、。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。16护理文书书写基本要求第三十一条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入量、体重、住院周数等。17护理文书书写基本要求第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、

8、护士签名。18护理文书书写基本要求危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应根据相应专科护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、