南京医科大学一附院心内科卢新政

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1、南京医科大学第一附院心内科卢新政心悸、胸闷伴心包胸腔积液、进行性低钠血症病历讨论病史简要病史女，44岁，反复心悸、胸闷两年，加重伴发热一周2009.1.29（正月初四），来我院急诊就诊，住院近两年，患者常无明显诱因出现心悸、胸闷，气喘腹胀、纳差，偶出现咳嗽、咯少量白粘痰、无咯血上症受凉后加重，多次在当地医院就诊，诊断未明病史简要病史2007.6他院心超：心脏大小正常，少~中等心包积液入院前一周，受凉后症状加重，发热，体温37.6℃心悸、胸闷、呼吸困难，轻嗽，伴腹胀、双下肢水肿心超：LVDd53mm、LVEF46%，中~大量心包积液拟诊：心包积液原因待查，继发性心肌病？收入

2、住院病史简要病史既往史，无高血压、糖尿病、高血脂病无肝炎、结核等病史、无传染病接触史月经史：1540岁，量偏少不规则生育史：妊娠4次，正常生产2子1女2~426~40病史体格检查T37.4℃，P102次/分，R22次/分，BP120/70神志清、精神差，高枕卧、贫血貌、慢性病容皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，唇无紫绀颈静脉无怒张，肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音病史体格检查心前区无隆起，心界两侧扩大，未解及心前区震颤HR102bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音腹胀，无压痛、反跳痛，肝右肋下约2cm、质中脾未及，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常双下肢指凹性水肿，生理反射

3、正常，病理征（－）病史辅助检查2009.1.20胸片病史辅助检查2009.1.20腹平片病史辅助检查ECG：窦律，HR102bpm，肢导低电压心超：AOD33mm、LAD39mm、LVDs38mmLVDd53mm、IVS9mm、EF45%中-大量心包积液轻度二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全病史初步诊断多浆膜腔积液（心包、胸腔）原因待查感染？非感染（免疫、内分泌、肿瘤）？继发性心肌病？心功能Ⅳ级肺部感染贫血诊断辅助检查血常规：WBC5.6×109/L、N72%，Hb91g/LRBC3.22×1012/L，Plt225×109/L尿常规：正常便常规：正常诊断辅助检查血生化：A

4、LT、AST、MP、GGT、LDH、TBIL、IBIL均正常TC2.99、HDL-c0.66、HDL-c2.7、TG1.18mmol/LFBS3.99mM，UA389、Urea8.33、Cr73.3mmol/LCa2.01mmol/L、K3.6mmol/L、Na132mmol/L结核病：OT（－）诊断辅助检查甲功：FT31.7pmol/L（参考值1.03~3.10）FT44.1pmol/L（参考值12.0~22.0）TSH2.91miu/L（参考值0.3~4.2）促甲状受体抗体2.6U/L（参考值0~115）肿瘤标志：AFP、CEA、糖链抗原-50、糖链抗原-199糖链抗

5、原-724、细胞角蛋白19片断，均正常诊断辅助检查风湿指标：ESR101mm/h、ASO336IU/mL、CRP19.40mg/L免疫学：IgG、IgA、IgM、补体C3、补体C4均正常ANA、抗双链DNA、抗核小体抗体、抗SmD1抗PO、抗U1-snRNP、抗SSA/Ro（52＋60）抗SSB/La、抗Scl-70、抗Jo-1均阴性，RF6.10IU/L诊断一周后，小结轻度贫血、血脂偏低WBC正常、N72%，OT（－）K、Na基本正常，ESR101mm/h，RF6.10u/L风湿免疫指标、肿瘤学指标正常FT4偏低，TSH正常？！处理入院后治疗胃肠减压抗感染治疗呋噻米20

6、mgqd，螺内酯20mgqd雅施达2mgqd对症治疗无效！？处理进一步处理？心包穿刺，了解心包积液性质请求会诊，是否加用甲状腺素处理7d（2009.02.05）心悸、胸闷加重，呼吸困难，夜间不能平卧胸片及超声：心包、胸腔积液量↑K3.8，Na120.8，Cl88.0mmol/L加用L-T4（优甲乐）12.5μg，1/日，口服处理9d（2009.02.07）K3.7，Na112.8，Cl80.9mmol/L口服及静脉补钠，无效病情极其危重胸腔穿刺！处理11d（2009.02.09）患者拟行穿刺，局麻过程中突发意识丧失、且呼吸停止心电监护：窦律，HR134bpm，偶发室早紧急

7、气管插管、心肺复苏后患者意识恢复，转入ICU处理12d（2009.02.11）处理13d（2009.02.11）处理12d（2009.02.10）处理12d（2009.02.10）先行右侧胸穿，引流出1500ml淡黄色液体，漏出液随后，患者尿量12h内达到5000ml，呼吸明显好转复查K3.9、Na128、Cl91，低钠血症开始好转！？处理14d（2009.02.12）脱离呼吸机2009.2.112009.2.12处理什么原因，患者病情变化如此之快?仔细查阅医嘱，静推氢考50mg可能！分析15d（2009.02.13）分析性激