云南省城镇职工基本医疗保险.doc

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1、云南省基本医疗保险定点医疗机构申请书统筹地区名称申请单位申请时间云南省人力资源和社会保障厅统一印制-7-填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：(一)《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的正本复印件和副本;（二）单件

2、（套）在50万元以上的大型医疗仪器设备清单；（三）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（四）劳动保障执法年度审验证；（五）卫生行政部门对医疗机构的等级评定证明;（六）人力资源和社会保障行政部门规定的其它材料。-7-单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计-7-科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容(申请单位印章)法人代表签字年月日人力资源社会保障行政部门审查意见(印章)年月日-7-医疗机

3、构情况表市(县／市区)乡(镇)医院(门诊部／卫生院／所／室)单位编码：1．基本情况调查：1．1．职工总数其中：卫生技术人员：其中：医师数：管理人员：工勤人员：1．2．床位数：其中：干床数：1．3．万元以上仪器台数下列仪器设备拥有台数(填具体数，没有填0)CT：台；MIR：台；彩超：台；X光：台；B超：台；生化仪：台；TCT：台；ECT：台；碎石机：台；透射仪：台；1．4．年底固定资产额(万元)：2．医疗工作情况：年度项目年年年2．1．年门诊人次：门诊人均费用(元)：2．2．年住院人次：人均住院费用(元)：人均床日费用(元)：人均住院天数:2．3．年手术人次：2．4．床位使用率：

4、-7-3．经济情况：单位：万元年度项目年年年3．1．年收入总计其中：预算经费专项经费业务收入3．2．年业务收入中A：门诊收入其中：药品费检查化验费其它费B：住院收入其中：药品费检查化验费手术费其它费用C：制剂收入D：其它收入3．3．业务收入中来源于公费或劳保医疗的收入其中药品费-7--7-