思考五苓散在津液亏虚证中的应用

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1、思考五苓散在津液亏虚证中的应用巩慧(广州中医药大学第一临床医学院广东广州510405)【摘要】历来多数医家认为五苓散的病机为膀胱气化失司，出现烦渴、小便不利、少腹苦里急等水饮内停之证，木文试从津液亏虚的角度来思考五苓散的应用，以期指导临床，有的放矢，提高疗效。【关键词】五苓散津液亏虚《伤寒杂病论》【中图分类号】R22【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)02-0303-02五苓散为张仲景的千古名方，见于《伤寒杂病论》71条：“太阳病，发汗后，大汗出,胃中干/烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈,若脉浮,小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”72条：“发汗已,

2、脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”73条：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草汤主之。”74条：“中风发热，六七H不解而烦，有表里证/渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”141条：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫，不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散，若不差者，与五苓散。”156条：“木以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而U燥烦，小便不利者，五苓散主之。”244条：“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。”386条：“霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之，寒

3、多不用水者，理中丸主之。”以及《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”对于五苓散证的病机，多数医家认为是“饮停不散”，其中乂分为两派，一派如吴谦、柯琴为代表认为是水蓄膀胱证，一派以方有执为代表，观点是津液不布。通过对原文的思考以及结合现有文献，我认为五苓散证中尚有一条“津液亏虚”之病机未得到充分的认识和阐述，因此进一步完善五苓散证津液亏虚病机的阐述，期冀能够借此拓宽临床医师的思路，发掘五苓散的功效使其更好地服务于病患。对五

4、苓散证津液不足病机的认识，以下几个方面可以作为论据。首先是五苓散证的内容：71条：胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，脉浮，小便不利,微热消渴。72条：脉浮数，烦渴。73条：渴。74条：烦/渴欲饮水，水入则吐。141条：益烦，肉上粟起，意欲饮水。156条：心下痞，渴而口燥烦，小便不利。244条：小便数，大便硬，不更衣十日无所苦，渴欲饮水，渴。386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》：脐下有悸，吐涎沫，癫眩。《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》：脉浮，小便不利，微热消渴。最常见的字眼是“渴”，出现了8次，其次是“欲饮水”出现5次，“烦

5、”出现5次，“，“小便不利”出现3次，脉浮出现3次。［1］《中医诊断学》讲：“津液亏虚，属津液病，脏腑组织失却濡养，以口燥咽干，渴欲饮水，小便短少，大便干结，舌焦或裂。舌红少津，脉细数无力为常见症的证候。根据中医诊断学的诊断标准，除舌脉不符合外，五苓散证是有津液不足表现的。而舌脉不符也是由蓄水或津停所致。第二、细观条文，每一条都阐述了一个伤津的“因”，71条之“太阳病，发汗后，大汗出”，72条之“发汗已”，73条之“汗出而渴”，此三条是汗出伤津。74条之“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐。”中风多有汗，加之发热六七日不解必伤津液，再者虽渴欲饮水，但水入则吐，随入随出

6、，体内得不到新生津液的濡润，亦致津液不足。此条属因汗吐伤津。141条之苏热被劫，不得去，弥更益烦...”患者为发热恶寒之表证，经冷水潠之误治后，使得发热更为严重，本条是发热伤津，156条：“本以下之，故心下痞”，此属因下而伤津。244条“小便数者，大便必硬”，此为津液输布失常,津液偏滲于膀胱而致小便多而伤津。386条则属霍乱病吐下而伤津。在上述条文中，五苓散证发生于汗吐下，发热等因素以后，这些因素直接耗伤津液而使津液不足。第三、从方后调理来看，五苓散方后云“多饮暖水，汗出愈。”近代中医名家赵锡武说：“五苓散...多饮暖水，是补充失去之津液。”在服用五苓散行津布津的同吋多饮暖水，且少少与之

7、，饮入之水会随饮布散，周身四达。第四、从五苓散方药的组成来看，方中白术的配伍是值得关注的。《素问.经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”人体吸纳之水液能否变生津液，关键在于饮入于胃后，能否游溢精气，上输于脾，能否脾气散精，上归于肺，胃主受纳，脾主运化，水液消化、吸收以及利用环节都属于脾运功能。方中白术的配伍意义不仅仅局限于与茯苓相伍的健脾化湿,还有生津液，止渴之功