2011外科病历书写质控总结

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1、富新镇卫生院2011年度外科病历书写质控总结、存在问题:1、病历书写基本要求方面.•病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，在架运行病历时发现病历书写不及时2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯不能详细描述发病后诊疗经过及结果，入院症见及中医望闻切四诊资料搜集不全，中医术语使用不恰当，体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，未系统进行各个脏器描述，个别病例检查不全面、不仔细，漏查

2、项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单辅助检查不全，诊断简写现象存在。诊断未及时修正，诊疗计划不3、首次病程记录：中医辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分，鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“无需鉴别全面，达不到诊疗规范要求，+:变的诊疗措施未述及如洁创缝合等。使用中药未写明煎服法4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，加减中药未进行辩证分析，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查

3、或治疗手段未阐述执行的理由，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，出院小结中不描述切口愈合情况5、出院记录；诊疗经过内容简单，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等6、医嘱：有的医嘱内容不全，方剂未及时记录医嘱中，医嘱修改不及时如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签

4、名7、各种检验检查单：常规检查项目不全，有的有医嘱无相应的检查报告单或有检查单无医嘱8、抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长未及时复查血常规，没有用药分析等、改进措施加强质控力度，科室要引起高度重视，医务人员要加强责任心积极加强中医基础学及中医诊断学等的学习，中医病历书写基本规范的要求书写病历，全面提高我科水平，对责任人进行相应的处罚（三）加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责层层把关，提高病历书写质量（四）、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病

5、历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量（五）应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。（六）应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。