如履薄冰陷阱无处不在病例分享

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1、如履薄冰陷阱无处不在——病例分享郑州大学附属洛阳中心医院心血管内科李松森基本资料6年前出现阵发性胸闷、气短，偶有胸痛，自服“地奥心血康”等药物，症状间断发作，9月前自觉活动后胸闷、气短，伴双下肢水肿，上一层楼即感呼吸困难，反复多次住院，按“尿毒症心衰”治疗好转，院外坚持服用“麝香保心丸”及利尿剂等药物，6小时前无诱因出现胸骨后持续性闷痛，伴恶心，呕吐数次，胸闷，气短，自服“速效救心丸”效欠佳，遂就诊我院。主诉间断胸闷、气短6年，再发伴胸痛6小时现病史男性，59岁，退休工人高血压史30余年，最高血压270/130m

2、mHg6年前患“脑梗死”遗留右上肢活动不灵9月前发现患“慢性肾衰尿毒症”建议透析治疗基本资料个人史、家族史无特殊T36.5℃P88次／分R20次／分BP234／122mmHg神清，痛苦面容，轻度贫血貌，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心界向左扩大，心率88次/分，心律齐，心音正常，A2>P2，心尖部可闻及SMⅢ/6吹风样，无异常血管征。腹部查体无异常，双下肢无水肿，神经系统检查（—）既往史PE基本资料窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6ST段压低0.05-0.3mv，avRST段抬高0.1m

3、v门诊心电图入院心电图同门诊心电图无明显改变基本资料基本资料01WBC11.15×109/LN0.949RBC3.51×1012/LHb94g/LPLT193×109/L血常规K+6.43mmol/LBUN29.8mmol/LCr366umol/l生化全项PH7.30PCO230mmol/LPO264mmol/LHCO3-19.2mmol/LBE-7.2mmol/L血气分析cTnI3.22ng/mlMYO381.28ng/mlCK-MB12.69ng/ml心肌坏死标记物基本资料床旁胸片两侧肺炎心影稍大基本资料符合

4、高血压心脏声像图改变左心大升主动脉增宽(45mm)左室壁运动欠协调三尖瓣中量返流心包腔少量积液双侧胸腔少量积液LA53mmLV70mmRV24mmEF55%床旁心脏彩超超声提示基本资料入院后两小时复查心电图初步诊断01初步诊断是什么？02诊断依据？03下一步检查？冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死症状心肌酶学及心电图诊断依据查体相关辅助检查既往史辅助检查慢性肾功能不全肾功能失代偿期高钾血症代谢性酸中毒肾性贫血原发性高血压病3级初步诊断诊断有误？入院后病情变化胸痛持续不缓解血压持续偏高主诉持续胸痛查体血压持续偏高颈部

5、血管杂音腹主动脉杂音肾动脉血管杂音辅助检查胸腔积液心包积液主动脉内径增宽45mm心电图无动态变化再次查体及分析病情主动脉夹层？？？困惑：造影剂肾病外出检查风险主动脉CTA+冠状动脉CTADeBakeyⅢ型主动脉夹层前降支中度狭窄，回旋支重度狭窄，右冠脉中度狭窄（三支病变并多发混合型斑块）左肾动脉及右肾动脉起始部重度狭窄入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST段抬高型心肌梗死2.原发性高血压病3级3.慢性肾功能不全肾功能失代偿期高钾血症代谢性酸中毒肾性贫血修正诊断1.主动脉夹层2.继发性高血压（双肾动脉狭窄

6、）3.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能3级4.慢性肾功能不全肾功能失代偿期高钾血症代谢性酸中毒肾性贫血2012-11-252012-11-262012-11-27cTnI(ng/ml)3.227.3226.034MYO(ng/ml)381.28>1000541.53CK-MB(ng/ml)12.6920.635.35cTnI3-4h升高，11-24h达高峰，7-10d降至正常MYO2h升高，12h达高峰，24-48h降至正常CK-MB4h升高，16-24h达高峰，3-4d降至正常病例资料射频消融、PC

7、I治疗、心脏术后心动过速心脏挫伤急性心肌炎应激性心肌病急性心力衰竭急性主动脉夹层心包炎卒中肺栓塞慢性肾功能不全心脏浸润性疾病（如淀粉样和硬皮病）甲状腺功能减退具有心脏毒性的化疗药物应用败血症、大面积烧伤低血压/休克交感神经药物剧烈运动非冠心病所致的cTnI升高见于：辅助检查1234567心肌梗死脑梗死手术弥漫性血管内凝血肺栓塞、静脉血栓形成肿瘤感染D-二聚体升高8组织坏死(特别老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高)经治疗后好转出院1年后因肾衰竭在我院病故转归及随访异常指标解读指标解读

8、血常规WBC↑N↑Hb↓生化K+↑BuN↑Cr↑血气分析PH↓PO2↓HCO3-↓心肌坏死标记物MYO、cTnI、CK-MB↑胸片异常心脏彩超异常D二聚体↑BNP↑启示1234病史及查体的重要性病情观察的重要性诊断的辩证法（肯定、否定、否定之否定)沟通的重要性THANKS