腹痛病例分享课件

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1、普外　　浦国明病例分享（一）患者，男性，38岁，秦山人，因“体检发现胆囊结石3年，右上腹痛6天”门诊收住入院。病史特点：三年前体检发现胆囊结石，当时无任何不适症状，未进一步检查及治疗。本次腹痛6天前出现，右上腹阵发性绞痛，伴有腰背部放射痛，无其他不适，来本院门诊检查给予氟罗沙星、丁溴东莨菪碱、地塞米松针，症状未改善，考虑胆囊结石入院入院查体：T37.0℃P78次/分R20次/分BP120/80mmHg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊，右上腹、剑突下压痛，无反跳痛，莫非氏症阳性，余无殊。辅助检查：患

2、者入院后即刻完善上述检查后，给予行腹腔镜下胆囊切除术，手术过程很顺利，术中胆囊床有渗血，给予使用钛夹一枚。术后给予止血（氨甲环酸、白眉蛇毒血清）、五水头孢抗感染治疗、能量支持治疗。术后返回病房后即刻出现腹部剧烈的疼痛，持续性、难以承受，考虑腹壁穿刺孔导致，麻醉苏醒后所导致，未给予处理。下午腹痛继续，给予阿托品针、山莨菪碱针未能改善。查体：腹部软，脐周压痛明显，无肌卫，无反跳痛。思考为什么腹痛？？持续性？考虑什么？？怎么办？手术刚刚结束，医患矛盾一触即发，怎么处理这个棘手的山芋？腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术后即

3、刻腹痛，持续一整天，考虑什么？如何处理？手术并发症？胆漏？肠管意外针刺伤导致腹膜炎？心梗？肺炎？胆管内结石残留导致绞痛？避免可能的矛盾事件：必须处理！床边B超：腹腔内未见积液、积血，膀胱充盈好。晚上7点，给予杜冷丁肌注，同时考虑尿潴留可能，给予留置导尿。疼痛短暂缓解，病人受尽折磨，医生筋疲力尽。思考：手术很顺利，术后疼痛持续，术中未明显发现异常啊？凌晨0：15分，疼痛继续，注射杜冷丁针一支；晨7：05分，疼痛继续，注射杜冷丁针50mg，及阿托品针0.5mg。必须依赖杜冷丁针，疼痛才能稍有缓解，腹腔B超未见液体，

4、怎么办？？病人家属的每一张脸都是冰冻样的!再次复查B超：辅助检查：山莨菪碱、地塞米松、阿托品针继续使用腹穿：少量淡血性液体；思考：淡血性液体，胆囊切除术后，基本排除胆漏可能，且血象不怎么高，感染尚可，血淀粉酶不高，胰腺炎是否可以排除？但是，腹腔液体明显增多，怎么办？腹穿误差？术后第一天下午，再次行相关检查再冷的脸，也需要急诊手术探查！行腹腔镜探查术，探查发现腹腔内肠管变黑、坏死，中转开腹，探查发现肠系膜血管栓塞，行相关区域小肠肠段切除，对端吻合。术后当夜无疼痛，第二天上午再次出现腹部隐痛表现，考虑肠系膜血管栓塞

5、性疾病转杭州邵逸夫医院治疗术后病理：结果经杭州溶栓治疗，患者平安出院。医患纠纷术后，经嘉兴市医疗事故鉴定委员会鉴定认为：本患者胆囊切除术后，出现肠系膜血管栓塞、肠坏死疾病，处理及时，相关检查晚上，无治疗上不当行为，不构成医疗事故。百度百科疾病原因肠系膜上静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种。病因明确者称为继发性，病因不明者称为原发性或特发性。随着对遗传性凝血功能障碍诊断以及高凝状态识别能力的增强，特发性病例在本病所占的比例在逐渐缩小，目前约75%的肠系膜静脉血栓形成可以获得病因诊断。最为常见的原因是遗传性或获得

6、性疾病所导致的高凝状态，如肿瘤、腹腔炎症、手术后、肝硬化及门静脉高压。使用口服避孕药者占年轻女性肠系膜上静脉栓塞病人的9%-18%。百度百科临床表现肠系膜上静脉血栓形成的临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。急性者发病突然，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性是指那些腹痛持续数天或数周而未发生肠坏死的病人。慢性肠系膜静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症，其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理，肠缺血症不是治疗的关键。大多数病人表现为亚急性过程，不出现肠坏死或曲张静脉出血。但也有病人在

7、长时间腹痛以后出现肠坏死，所以所谓急性和亚急性表现并不能截然分开。不论动脉或静脉血栓形成，肠系膜血管缺血的临床表现都是与体格检查不吻合的腹部疼痛。肠系膜静脉血栓形成的疼痛多位于中腹部，呈绞痛性质，提示病变起源于小肠。症状持续时间差别较大，75%以上的病人就诊时症状已超过2天。常伴有恶心、食欲减退及呕吐。15%的病人有呕血、便血或黑便，近1/2的病人大便潜血检查呈阳性。由于发病率相对较低且症状缺乏特异性，往往延误诊断。最初的体格检查可以完全正常。病程后期可出现发热、腹肌紧张和反跳痛，提示出现肠坏死。约1/3～2/

8、3的病人存在腹膜炎体征。肠腔内或腹腔内的渗出可导致血容量降低以及循环动力学不稳定，收缩压<90mmHg(1mmHg=01133kPa)提示预后不良。[1]百度百科：手术治疗肠系膜静脉血栓的治疗包括抗凝治疗和抗凝复合手术治疗两种。对急性或亚急性肠系膜缺血的病人，一经诊断即应马上开始给予肝素治疗。肠系膜上静脉血栓形成的病人不是都需要手术探查，但有明确腹膜炎体征的病人须紧急手术。在术中如果肠