医疗保险制度改革与医院信息系统（his）建设的探讨

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1、医疗保险制度改革与医院信息系统（HIS）建设的探讨王婕（江苏省南京市江宁医院信息中心211100）【摘要】为了适应城镇职工基木保险制度改革的需要，规范医保就医行为，我院建立与医保相匹备的医院信息系统（HIS）,从下列几方面进行了探讨：1.医保对医院信息系统（HIS）建设的要求,2.DKGS实施的可行性分析。3.加强标准话建设，通过了深入的分析与探讨，提出如使用医保1C卡，可以覆盖综合医院绝大多数门诊患者，医院的挂号、病历、收费、取药等就很容易计算机化，将极大地方便患者就诊。【关键词】医疗保险医院信息系统随着1988年国务院关于建立城镇职工基木保险制定的决定的岀

2、台，对医院的管理提出更高的要求。2001年起，南京市江宁区职工医疗保险基金管理中心推出南京市江宁区城镇职工基木医院保险定点医疗服务协议书，规范了医保就诊行为。对医疗经费总量的控制、患者可以自已选择医保定点医院就诊、医药分开核算等政策，实际己将医院推入严酷的市场竞争环境，而不同的医保政策,以将对不同类型、不同规模医院的管理产生重大影响，因为目前我们城镇医院的就诊患者，已从过去的公费医疗为主，转为基木医疗医院制度为主的新格局。1医保对医院信息系统（HIS）建设的要求不管哪种医保政策，都对医院建设HIS提山了很高的要求。医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院配合，做

3、大量的工作。门诊患者就诊基木都采用了1C卡，这就要求医院门诊起码要拥有1C卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊患者的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前全国很多省市建设了医院与医保中心实时连网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。对于住院患者，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报患者费用细0。因此要建设比较完整的计算机住院患者医嘱处理系统，这是比较彻底的解决方法。基本流程是：患者在住院处建立计算机病案首贞，病房护士每天将患者的全部医

4、嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，患者出院吋由计算机结算并打印费用细0，患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院患者费用管理，堵塞了火量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细0审查的要求。实践证明，这种方案具冇比较明显的经济和社会效益。缺点是医院需要投入较大的人力物力，用较长的周期实施系统。2DRGs实施的可行性分析政府为了有效的控制医疗费用的过快增长，依据疾病分组标准（DRGs）,实行了医疗费用前瞻性支付制度，取

5、得了明显的效果。DRGs依据疾病种类和疾病的严重程度，制定不冋的医疗费用标准。这种方法比较“大包干”制具奋明显的优势，可以提高医院诊治人病和疑难病患的积极性，同吋避免逐条审查医嘱细0的繁重工作。为了防止医院小病大治，医保部门也要审查患者的治疗记录，核定患者疾病的严重程度，但比起逐条审查医嘱，工作量小得多。可能的方案是:通过医保的实施积累原始数据，在冇条件的地区试点，逐渐推广。社保部在制定标准化字典吋，需要考虑DRGs的需求，在字典层次划分吋考虑兼容DRGs。3加强标准化建设不管哪种医保方案，医院均需要向医保管理部门上报数据。其中至少需要包括住院患者的基本信息、

6、疾病名称、费用信息等，这些都需要标准化编码。否则，医保部门将无法识别、统计汇总。随着医疗费用合理性审查的不断深入，需要医院上报患者的全部医疗费用细0。细0又冇不同详细程度的要求，如果仅为分类汇总，审查人员很难分析其合理性；如果逐条上报执行医嘱的细0，审查人员会被庞大的数据量弄得地所适从；如果仅上报住院医嘱，审查人员很难与收费标准联系起来，准确快速的计算出费用的准确性和合理性。只冇通过建立一套标准化的医嘱字典，通过程序自动分解和汇总医嘱，才能灵活地分析医嘱和费用的合理性。当然，最理想的S标是，医院能够上报患者的电子病历，通过了解患者的真实病情判断医疗费用发生的合

7、理性，但电子病历的标准化是十分困难的,实施的费用相当巨大。就我院0前的财力和技术水平、投入/产出情况看，建立医嘱标准化字典还是切实可行的。目前，很多省市在门诊使用1C卡就诊，如果能够将1C卡中患者基本信息标准化，除了方便患者在不同地区就诊外，还将帮肋医院解决门诊患者的ID（identity同一性，身份）问题。门诊患者唯一ID标识问题一直是闲扰医院建设门诊计算机系统的核心问题，医院自己解决代价太大，也不能彻底解决。如果使用医保1C卡，可以覆盖综合医院绝大多数门诊患者，医院的挂号、病历、就诊、收费、取药等就很容易计算机化，将极大地方便患者就诊。