探讨医疗保险制度改革和医院信息系统(his)建设

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1、探讨医疗保险制度改革和医院信息系统(HIS)建设一、医疗保险制度改革对医院治理的挑战　　随着我国改革的深进发展，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端，不能适应市场经济的要求，改革成为势在必行的要求。着国家医保改革政策的出台，对医院的经营治理提出了严重的挑战。医疗经费总量的控制、病人可以自己选择医院就诊、医药分开核算等政策，实际已将医院推进严酷的市场竞争环境，而不同的医保政策，又将对不同类型、不同规模医院的经营治理产生重大影响，由于目前我们城市医院的就诊患者，仍以公费医疗为主，而且，城市的医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场

2、的变化，加强医院治理，进步医护质量和服务质量，降低医疗本钱，将决定每一家医院的生存或者死亡，我们每一个医院治理者都应有清醒的熟悉。　　加强医院治理，主要在于管好人和管好钱。培养和吸引人才，决定医院能否提供优质的医疗服务，而管好钱，决定医院服务是否物美价廉。大多数医院的多数服务为普通医疗服务，同样是治疗感冒，很难区分不同大医院的医疗质量，类似商场的同类同质商品，在这种情况下，价格就成为用户选择的主要因素。过往我们的医院治理，在压缩本钱方面，做得远不如企业。这是由几方面因素造成的：首先，过往的医疗市场是计划经济的产物，是一种卖方市场，医疗用度的赤字由

3、国家承担，医院可以通过扩张(包括规模、设备、收费项目等)满足自身发展的需求。另外，医院业务的复杂性导致治理的复杂性。工厂每生产一颗钉子，都能正确计算出它的本钱，否则无法确定出市场价格和盈亏情况。医疗行为的复杂性很难正确计算出每一项服务的本钱，很难象工厂一样，将产量、质量、消耗等因素分解到每一个成员，进行定量考核。这是知识密集型产业的共同特征，是我们医院治理探究的基本新题目。　　在我们探究医院治理新题目时，实际面对两类新题目：一类为制度法规类新题目，另一类为技术实施类新题目。传统的手工治理模式建立在金字塔型治理结构上，通过制定规章制度实现治理目标。

4、随着治理的不但细化，金字塔变的越来越庞大，消耗了大量的治理本钱。在市场竞争越来越激烈的今天，已经不能适应治理细化和应变的要求，因此，治理结构扁平化和信息化成为必然趋向。医院治理的复杂性和竞争压力，对医院治理创新提出了迫切的要求，而医院治理结构扁平化和信息化将成为医院治理的主流趋向。医院治理的创新包括组织创新、制度创新、基层治理创新、治理技术创新等内容。面对医保改革的挑战，我们的治理创新能力，将成为我们医院求生存、求发展的基础，成为医院科技创新、市场创新的坚实基础。　　当然，医院在"节流"的同时，更应该重视"开源"。医疗保险制度的改革将会重新划分医

5、疗市场，相应的贸易医疗保险也会不断发展，患者对医疗服务的需求也更趋多样化。医院在通过提供优质服务吸引病人的基础上，应该提供不同层次的医疗保障服务，通过增加非医疗保险的收进进步医院的经济效益。二、医保改革形式分析　　根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。总体看，可以分为两大类：第一类为包干制，目前很多省市采用这种办法，当然又有细化和改进。第二类为详目审查制，类似于北京过往实施的大病统筹，台湾的全民健保是典型的详目审查制。　　不管哪种方法，门诊的报销制度差别不大。实赠医保后，对大型医院来讲，由于门诊自费的比例增加，估计会对门诊量有

6、较大影响。从病种分析看，应该是普通病人数目减少较多，普通病人的大型检查将明显减少，严重和疑难病人数目影响不大。一般医院门诊和住院的总收进各占一半，门诊量的减少将对医院的总收进有较大影响。　　对于大型医院，医保对于住院病人数目的影响会小于门诊，还会分流来一部分原来公费医疗时只能在小医院定点就诊的病人。假如实行包干制，将极大地限制医院对疑难复杂病人诊治的积极性，由于医院水平越高，复杂疑难病人就越多，医院就越赔钱，这将陷进一种怪圈。另外，大型医院的条件较好，还有庞大的科研队伍，必然造成医疗本钱较高，假如和中小医院处于同样的付费标准，大型医院将无法生存。

7、包干制对医疗本钱控制差的医院将构成严重威胁。在医疗质量、着名度相似的医院和相应科室之间，单病种均匀用度的指标将成为患者选择就医的重要指标，医院将被不自觉地引进市场竞争之中。详目审查制对不同病种影响不大，但实施的复杂度较大，对医疗用度控制能力较弱，比较轻易参杂人为因素，导致不公平的竞争。详目审查制的实施代价也很大，原则上需要定点医院建设相对比较完整的HIS，审查部分也要动用大量的人力物力，建设相应的数据采集处理系统。医疗保险赔付封顶的政策固然会影响医院的收进，但重病患者仍会自费就医，患者会对不必要的医疗检查和治疗十分敏感，医院需要靠高质量的医疗服务

8、吸引这部分患者。　　随着医保改革，贸易医疗保险会不断发展完善，医院将面对一种全新的医疗保险给付体系。三、医保对医院信息系统(HIS)建设