人禽流感病例个案调查表.doc

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1、人禽流感病例个案调查表病例类型：(1)确诊（2）临床诊断（3）疑似国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：（家长姓名：）1.2联系电话1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女1.5年龄(岁)：1.6职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.7工作单位：　　　　1.8现住址：　　省　市县（区）　乡（街道）村1.9户籍：　　省　市县（区）　乡（街道）村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名

2、：⑵无⑶不详1.11流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点：省市县(区)2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院         2.4入院日期：年月日2.5所住医院名称：　　　2.6住院号:□□□□□□□□2.7入院诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶疑似（4）　　　2.8报告日期：年月日3.临床表现：3.1首发症状（描述）：　　　　　3.2发热：⑴有，体温(最高)℃⑵无3.3咳嗽：⑴有⑵无3.4咳痰：⑴有⑵无3.5鼻塞：⑴有⑵无3.6流涕：⑴有⑵无3.7头痛：⑴有

3、⑵无3.8咽痛：⑴有⑵无3.9全身酸痛：⑴有⑵无3.10乏力：⑴有⑵无3.11胸闷：⑴有⑵无3.12气促：⑴有⑵无3.13呼吸困难：⑴有⑵无3.14腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：4.1血常规：年月日WBC:×109/L；N%；L%4.2胸部Ｘ线检查：年月日结果：4.3血清学和病原学检测：标本种类采样时间检测项目检测方法结果注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等5.暴露因素和接触者情况：5.1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否患者姓名发病时间诊断与患者关系最后接触时间接触方式*接触频率#接触地点                  注

4、:*接触方式：⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次5.2发病前1周是否去过外地：（1）是（2）否5.2.1具体时间：年月日5.2.2详细地点：　　省　市县（区）　乡（街道）村5.2.3当地有无禽流感疫情：（1）有（2）无5.3环境状况调查5.3.1住宅情况：(1)居民楼(2)合住院落(3)独立房屋(4)集体宿舍5.3.2居住面积：人均平方米5.3.3开窗通风：(1)经常(2)偶而(3)不开5.3.4如使用空调，小时/天5.3.

5、5住宅附近农贸市场：（1）有（2）无5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无5.4饮用水情况5.4.1饮水类型：(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他5.4.3用水类型：(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况：⑴有⑵无接触动物情况接触方式动物名称接触地点*来源数量病死数量接触频率#最后接触时间饲养销售购买屠宰捕杀烹饪食用玩耍其他注：*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；#接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。5.6发病至隔离治疗前

6、的密切接触人员情况接触者姓名性别年龄与患者关系接触方式*住址（或工作单位）电话号码是否发病注:*接触方式：⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触6.转归与最终诊断情况：6.1最后诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶排除（其它疾病名　　　）6.2转归:⑴痊愈⑵死亡（3）转院（4）其他6.2.1若痊愈，出院日期年月日6.2.2若死亡，死亡日期年月日死亡原因6.2.3若转院，转院日期年月日转往医院7.调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）: