内科：缺血性脑血管病

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1、第十一章神经系统常见疾病的药物治疗第一节缺血性脑血管病掌握内容○脑栓塞定义○短暂脑缺血发作定义○短暂脑缺血发作临床表现○缺血性脑血管病药物治疗原则○短暂性脑缺血发作有哪些预防措施？缺血性脑血管疾病包括○短暂脑缺血发作(TAI):又叫小中风○脑血栓形成○脑栓塞【病因和发病机制】一、短暂脑缺血发作定义：指伴有局部症状的短暂的脑循环障碍，症状突起又迅即消失，一般持续数分钟至数十分钟，并在24小时内缓解，不留任何神经功能缺陷。主要病因：主动脉-颅脑动脉系统的粥样硬化○微栓子学说：动脉粥样硬化斑块脱落进入脑内血管小血管闭塞微栓

2、子溶解消失，症状缓解○盗血现象：无名动脉或锁骨下动脉在其发出椎动脉前由于管腔狭窄或闭塞该上肢动脉内压降低使脑动脉血液经该椎动脉倒流同侧锁骨下动脉锁骨下动脉盗血该侧上肢活动时，分流增加，从而发生椎-基动脉缺血。○其他疾病：颈动脉过长或外伤颈椎病脑内动脉炎血压过低动脉痉挛血粘度增加血高凝状态等(二)脑血栓形成是发病率最高的缺血性中风1、动脉管壁病变○动脉粥样硬化○高血脂○糖尿病○脑动脉炎等2、血液成分改变○脂蛋白、胆固醇、纤维蛋原增加血液粘度增加，红细胞表面负电荷降低血流速减慢○血高凝状态血栓形成导致高凝状态因素：白血病

3、红细胞增多症严重贫血等3、血流动力学异常血压改变:平均动脉压低于9.3kpa和高于24kpa(收缩压）动脉本身存在病变管腔狭窄自调功能失效局部脑组织缺血我国采用国际上统一的标准：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg正常人：收缩压：12~18.7kpa舒张压：8~12kpa（三）脑栓塞（栓塞性脑梗死）定义：指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉阻塞脑血管，使其供血区缺血，坏死，发生脑梗死和脑功能障碍，又称栓塞性脑梗死。栓塞以大脑中动脉及其分支最多见。栓子来源：1、心源性脑梗塞：○活动性风湿性心内膜炎○风

4、湿性心脏病二尖辨狭窄及心房纤颤○细菌性心内膜炎○心肌梗死伴附壁血栓○先心病○心脏手术2、非心源性脑栓塞○气体栓塞：如注射○脂肪栓塞：如抽脂○动脉硬化所致血管内壁溃疡物质或附壁血栓等多见于老年人【临床表现】（一）短暂脑缺血发作○突然发作○症状常在1min内达高峰○多持续不超过15min○症状持续不超过24h，发作停止后无症状，可反复发作。（二）脑血栓形成○多发生于中老年人○多有动脉粥样硬化史○部分病人有短暂性脑缺血史○突起，常在数分钟到数小时，或1-2天达高峰○可在睡眠中发病○清晨醒来时发现偏瘫或单瘫、失语。○多数病人

5、意识清醒○若有意识不清，要考虑椎-基底动脉系统脑梗死。（三）脑栓塞○突起面瘫、上肢瘫、偏瘫、○失语、偏盲○部限性癫痫发作○偏身感觉障碍○抽搐多为局限性○活动和休息时均可发作○发病以中青年多见○来势快，数秒到数分钟症状达高峰○多有意识丧失。【治疗原则】P27（一）一般治疗原则○严格卧床、保持安静、避免激动、头高位但不超过30度○严密观察生命体征：T、R、P、BP，意识状态○保持呼吸道通畅，定期吸痰○积极控制高热和抽搐○适当调控血压○防治继发感染、预防褥疮和加强护理○维持营建，注意水电解质平衡。（二）药物治疗原则P127

6、○改善微循环○增加缺血区的血氧供应○降低脑代谢○减轻脑水肿○纠正高血糖○降低血粘度○防止脑梗塞发展○护脑、防并发症（三）治疗药物的选择1、超早期（发病后1~6h）○组织型纤溶原激活剂：作用：通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白的纤溶酶原转变为纤溶酶，溶解脑血栓。◇必须在病后起3h内应用◇最大剂量不超过90mg○尿激酶：作用：通过激活纤溶酶原而发挥溶解脑血栓作用◇2万~4万/d，分1次或2次静滴注意事项：◇使用胃粘膜保护剂，防止胃出血硫糖铝1gtid-qid饭前1h及睡前服用西米替丁（甲氰咪胍）400mgb

7、id◇溶栓前可静滴低右，提高脑灌注压◇注意血压的变化◇出血几呼都发生于溶栓后24h2、急性期（发病48h内）治疗原则：改善微循环常用药物：○低分子右旋糖酐500~1000mlivgtt(慢）疗程：10~14d注意事项：◇老年患有冠心病、高心病者，有可能引起心衰和肺水肿的危险。◇伴有明显颅高压者慎用。◇偶可发生过敏反应：面色青紫、血压下降等。处理措施：肾上腺素、DXM5mgiv○肝素抗凝治疗2万~4万+0.9%氯化钠注射液1000mlivgtt3~5天后同时口服：○华法林6~12mg至少5天，然后单用华法林维持量2~6

8、mg每晚1次疗程：3~6个月慢慢停药○那屈肝素钙0.4ml皮下注射(不能im)qd7d注意事项：P129◇治疗前头颅CT排除脑出血◇排除胃溃疡、凝血时间异常◇注意有无肝病、尿毒症、活动性肺结核等疾病◇治疗中注意有无皮肤和粘膜出血◇血压不宜过高，超过24/15kpa不用◇有出血者可用维生素K，输新鲜血浆◇过量可用鱼精蛋白1mg中和100U肝素○肠