特种设备作业人员复审申请表样表

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1、特种设备作业人员复审申请表（样表）（以叉车司机为例）姓名李三性别男2寸白底彩色照片通信地址长春市***区***街***号学历高中邮政编码130***身份证号2201231980********联系电话138000*****申请考核作业种类厂内机动车辆申请复审作业项目(代号)N2证书编号原证书编号首次领证日期原证书发证日期是否委托考试机构申请办理复审手续：□是否用人单位长春市***公司单位地址长春市***区***街***号单位联系人张三联系电话876*****工作简历**年**月**日至**年**月**日

2、，在**单位从事叉车司机工作安全教育和培训情况**年至**年，每年的**月至**月，由长春***公司(用人单位名称)进行安全教育和培训，经考核培训合格。（日期填写看后面备注）复审材料《特种设备作业人员证》（原件及复印件）照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）持证期间安全教育和培训证明持证期间从事该持证项目的证明体检证明没有违章作业等不良记录的证明其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签名）：年月日注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具。“没有违章作业等

3、不良记录的证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。安全教育和培训证明（供参考样本）李三同志于***年至***年，每年的***月至***月由所在单位名称进行了安全教育和培训，内容和学时等要求符合安全技术规范，保证该同志具备了必要的安全作业知识、作业技能和及时进行知识更新，经考核通过。以上证明属实，本单位对其真实性负责。申请人（签字）：李三***年**月**日用人单位（公章）***年**月**日持证期间从事该持证项目的证明（供参考样本）没有违章作业等不良记录的证明（供参考样本）李三同志自

4、***年**月**日至***年**月**日，在我单位未中断从事持证项目的工作。表现良好，无违章作业等不良记录，未造成事故，符合有关安全技术规范规定。特此证明。用人单位（公章）***年**月**日填写注意事项注：一、安全教育和培训要在证件有效期内由用人单位或专业培训机构每年进行一次。例如：原证有效期为2014.05.01---2018.05.01，安全教育和培训证明需覆盖2014年至2018年，每年的培训月份按实际培训月份填写。二、提供“持证期间从事该持证项目的证明”的用人单位，与《作业人员证》聘用记录中

5、记载的用人单位应一致。三、提供本年度的体检报告（普通外科体检，体检报告上需标明本人身份证号，并由体检医院盖章确认）。