最新版医院评审病历质量评分表

最新版医院评审病历质量评分表

ID:27508374

大小:255.50 KB

页数:6页

时间:2018-12-04

最新版医院评审病历质量评分表_第1页
最新版医院评审病历质量评分表_第2页
最新版医院评审病历质量评分表_第3页
最新版医院评审病历质量评分表_第4页
最新版医院评审病历质量评分表_第5页
资源描述:

《最新版医院评审病历质量评分表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库

1、WORD格式整理科室:病历□终末/□运行质量评分表(2.0版)A住院号:病员姓名:出院时间:组长医师:责任医师:经管医师:B住院号:病员姓名:出院时间:组长医师:责任医师:经管医师:缺陷内容扣分标准A扣分说明B扣分说明病案首页5分1、各级医师未亲笔签名0.5分2、入院诊断填写有缺陷1分3、主要诊断选择错误1分4、出院诊断填写有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分5、手术操作栏填写有缺陷1分/项6、病理诊断未填写或填写有缺陷1分7、有抢救记录缺抢救次数、成功次数1分8、药物过敏栏填写错误1分9、血型填写错误单否乙级10、离院方式填写错误(特指是否死亡)单否乙级11、无详细的通

2、讯地址1分12、其他项目填写不全0.5分/项入院记录25分缺入院记录单否丙级主诉1、主诉(简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断)2分2、主诉不规范或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的1分现病史1、现病史与主诉不相关、不相符2分2、起病时间描述不准确或未写有无诱因1分3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1分/项4、缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1分/项5、疾病演变情况或入院前诊治经过,未描述或描述有缺陷1分/项6、一般情况(包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等)未描述或描述不全1分7、与本次疾病无紧密关系的其

3、他仍需治疗疾病另起一行予以记录,未记录或未另行记录1分8、再次入院病人未按再次入院录书写现病史(先小结前几次诊疗经过,再写本次现病史)2分既往史1、缺重要既往史,尤其与鉴别诊断相关的2分2、记录太简单,有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分3、缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史1分/项4、缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1分个人史1、缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史1分/项专业知识分享WORD格式整理2、婚育史、月经史、生育史缺项或不规范1分/项家族史1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史,缺遗传史1分2、遗传疾病

4、,病史询问少于三代家庭成员0.5分/项3、家庭史与主要诊断相关内容有缺陷1分/项体格检查1、体格检查一般项目缺项,填写不完整,记录不全面1分/项2、记录顺序颠倒1分3、与本次疾病相关查体项目不充分;肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2分/项4、专科检查不全面;应有的鉴别诊断体征未记或记录不全(限有专科要求的病历)2分/项辅助检查1、记录与本次疾病相关的主要检查及其结果,未记录的扣2分,记录不详的扣1分2分2、写明检查日期、外院检查注明医院名称,缺日期和医疗机构名称0.5分/项诊断1、主要诊断与主诉不一致2分2、待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性较大的诊断1分3、待诊

5、疾病无修正诊断或记录不规范1分4、次要诊断有重要遗漏1分5、诊断不规范或主次排序有缺陷1分其他1、缺医师签名或签名者无执业医师资质1分2、责任及以上级别医师未对下级医师书写的病史进行审阅3分3、有签名,但病史中仍然存在明显缺陷1-3分病程记录40分缺所有病程记录单否丙级首次病程记录1、照搬入院病史、体格及辅助检查,未归纳提炼,条理不清2分2、拟诊讨论应紧扣病例特点,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论。无分析讨论、无鉴别诊断,或分析不够、鉴别不够2-4分3、针对病情制订具体明确的诊治计划,体现出对患者诊治的整体思路,诊疗计划

6、用套话、无针对性、无具体内容2分4、急危重病人缺上级医师指导意见2分首次上级医师查房记录1、首次上级医师查房记录,未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1分2、急危重病人入院后副主任及以上职称医师未即时查房2分3、无分析讨论、无鉴别诊断分析2-3分4、分析讨论不够,或与首次病程录内容雷同3分1、包括对病情演变的分析,明确诊疗措施,评价诊疗效果。日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷1-3分专业知识分享WORD格式整理日常上级医师查房记录2、上级医师日常查房时未对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价。1分3、对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论,

7、或无分析、内容简单,或记录内容有明显缺陷1-3分日常病历记录1、未体现“711”(最高扣5分)1分/处2、危急病人≥1次/日;病重病人≥1次/2日;病情稳定的病人≥1次/3日2分3、未记录异常的辅助检查结果,或无分析、判断、处理的记录1分/次4、重要的治疗措施当日未记录(如化疗、放疗等)1分/次5、未记录重要医嘱更改的理由及效果,未对更改的药物、治疗方式进行说明1分/次6、重要的病情变化、体征变化未记录2分7、对病情变化缺乏分析及相应处理意见1分8、未能准确反映上级医师的重要决定1分9、九种新发肿瘤缺多学科联合专家会诊单否乙级10、常规会

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。