论健康保险医疗费用控制

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1、论健康保险的医疗费用控制关键词：健康保险，医疗费用，道德风险，医保一体化摘要：日益高涨的医疗费用使健康保险的赔付率高居不下，严重阻碍了健康保险的发展，因此，有效控制医疗费用成为健康保险发展的核心内容。而高昂医疗费用产生的主要原因在于第三方付费制度中的道德风险，降低道德风险是有效控制医疗费用的关键。当前，可以通过扣除保险、共付保险等形式来降低被保险方的道德风险，通过建立完善市场监督机制、医生信誉评估机制、改革费用支付方式来降低医疗服务提供方的道德风险。从长远来看，医保一体化是医疗费用控制的发展方向。随着医改的不断推进，商业健康保险逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点，具有巨大的市场发展潜力

2、，但在当前，健康保险发展举步维艰，究其原因，主要是医疗费用控制困难，赔付率高居不下，成为健康保险发展的“瓶颈”。本文就健康保险发展中的医疗费用控制问题进行初步探讨。一、医疗费用控制是健康保险发展的核心11当前，在世界范围内健康保险正经历着一场剧烈的变革。在西方，无论是以美国为代表的市场主导型健康保险制度，或者是西欧、北欧国家的政府主导型健康保险制度都面临着同样的难题：医疗费用攀升，财政压力沉重。表1和表2中列出了一些主要发达国家医疗费用的相关数据，从中可以看出，医疗费用的增长速度一般都高于国民经济的增长速度。表1：主要发达国家医疗费用的增长率项目国家人均医疗费用增长人均GDP增长医疗费用在GD

3、P中占比1980-19921990-20001980-19921990-2000198019902000美国5.3%3.2%1.9%2.3%8.7%11.9%13.0%英国3.6%3.8%1.9%1.9%5.6%6.0%7.3%日本3.0%3.9%3.2%1.1%6.5%5.9%7.8%加拿大4.0%1.8%1.0%1.7%7.1%9.0%9.1%澳大利亚2.7%3.1%1.4%2.4%7.0%7.8%8.3%资料来源：OECD健康数据（2001，2002年）。表2：主要发达国家年人均医疗费用开支（单位：美元）年份国家1960197019801985199019952000美国14434910

4、581759273937034631英国7414444466997213151763日本26130522820108316312012加拿大1092607101193167621142535澳大利亚87—658985130017652211资料来源：OECD健康数据（2002年）。11在我国，医疗费用也呈上涨趋势。从增长速度来看，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期GDP年平均增长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP年均增长率。从总量来看，2002年我国的卫生总费用达到5320亿元，其中居民个人支出3245亿元，占总费用支出

5、的61%。表3：我国医疗费用情况项目年份医疗总费用（亿元）医疗总费用构成医疗总费用在GDP占比人均医疗总费用（元）政府支出社会支出个人支出19952257.817.0%32.7%50.3%3.86186.419962857.216.1%29.6%54.3%4.21233.519973384.916.4%27.7%56.9%4.55273.819983776.515.6%26.6%57.8%4.82302.619994178.615.3%25.5%59.2%5.10331.920004764.014.9%24.5%60.6%5.33376.420015150.315.5%24.0%60.5%5.

6、37403.620025320.415.8%23.2%61.0%6%409.5资料来源：《中国统计年鉴》，2003年。医疗卫生领域的高风险和高昂的医疗费用，是导致商业健康保险赔付率居高不下的主要原因，也严重制约了健康保险的发展。据有关资料显示，目前部分保险公司健康保险赔付率达到85%以上，少数险种达到200%甚至300%。面对健康险的高赔付率，保险公司难以为继，要么缩减业务规模，要么干脆停办健康险业务。由此可见，有效控制医疗费用，既是社会医疗保险改革所必须解决的一个问题，也是商业健康保险发展的核心内容。二、医疗费用控制的关键是降低道德风险（一）道德风险产生的原因11目前，健康保险实行的是第三方

7、付费制度，即被保险方向保险方交纳保费，医疗机构为被保险方提供医疗服务，保险方向医疗机构支付医疗费用。从医患双方关系来看，保险方的介入切断了医患双方直接的经济联系，大大化解了两者之间的矛盾，使这一矛盾大部分转嫁到保险方那里。第三方付费制度使得被保险方几乎没有动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，产生道德风险。同时，保险方与医疗