国家人口计生委计划药具不良反应监测中心开放基金

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1、国家人口计生委计划药具不良反应监测中心开放基金申请书课题名称：申请者：工作单位（盖章）：联系电话：Email地址：申请日期：年月日国家人口计生委计划药具不良反应监测中心二〇一五年制10基本信息简表课题名称承担单位组织部门单位地址邮编单位性质1.高等院校2.科研院所3.医院4.其它工商注册登记类型1.国有2.集体3.股份合作4.联营企业5.有限责任公司6.股份有限公司7.私营企业8.港澳台商投资企业9.外资企业10.其它企业单位法定代表姓名联系电话单位传真主要合作单位计划类别1.自然科学基金2.攻关3.推广4.科技合作5.火炬6.星火8.院士专项8.创新能

2、力建设9.软科学10.科研院所转制主要服务行业1.农、林、牧、渔业2.制造业3.信息传输、计算机服务和软件业4.科学研究和综合技术服务业5.建筑业6.卫生、社会保障和社会福利业7.水利、环境和公共设施管理业8.公共管理和社会组织9.其它行业所属技术领域1.电子信息2.生物医药3.现代农业4.环境保护5.新材料6.光机电7.交通、能源8.社会事业9.其它研究所属主要学科一级学科代码及名称二级学科代码及名称三级学科代码及名称代码：名称：代码：名称：代码：名称：起止时间总投资万元申请资助万元主要研究内容(限100字)预期成果形式或达到的目标(限100字)注：此

3、简表的选择项均为单选项。学科代码及名称按国家标准至少填至二级学科。10基本信息简表研究课题课题名称课题性质理论研究应用研究是否获得其他资助，并注明来源申请金额万元起止年限年月至年月申请人姓名性别男女出生年月年月职称学位博士硕士学士毕业年份年月从事科研教学工作时间年单位电话单位:手机:在过去2年中申报过哪些纵向课题(申报年份、项目类别)项目组成员总人数高级中级初级辅助人员博士后博士生硕士生主要成员（不含申请人）姓名性别年龄专业职称分工签字10一、立题依据重点介绍本项目的科学意义、国内外现状，并附主要参考文献10二、研究内容研究内容、创新之处和拟解决的关键问

4、题10三、拟采取的研究方法、技术路线及年度研究计划10四、考核指标预期成果申请课题获资助后向外申请其它研究基金的设想10五、实现本课题预期目标已具备的条件及利用重点实验室资源的计划申请者研究工作简历、主要成绩，现有工作基础、利用本重点实验室资源的计划等10六、经费预算申请资助总金额万元预算支出科目金额(万元)计算根据及理由1、设备费（1）购置设备费（2）试制设备费（3）设备改造与租赁费2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、出版费8、劳务费9、管理费10、其他七、所在单位主管领导推荐意见请对申请者的申报资格、申请书内容、申请者科

5、研能力以及是否具备完成该项目的条件提出具体意见主管领导(签名)单位单位公章10八、专家评审意见九、学术委员会审查意见学术委员会主任签字：200年月日10十、实验室主任签发意见主任签字：200年月日10