对二尖瓣狭窄球囊扩张术的再认识

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1、对二尖瓣狭窄球囊扩张术的再认识山东临沂市人民医院欧知宏经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneousballoonmitralvalvuloplastyPBMV）被誉为80年代中期心脏病学革命性进展，是风心病二尖瓣狭窄（MS）治疗的有效方法之一。我国许多介入心脏病学医生早年都是从PBMV开始起步的。CompanyLogo目前状况：开展PBMV的医院及医师越来越少原因：①风心病患者逐年减少。②PBMV适应症过于严格。③手术开始初期风险大，难度高，要有一定的熟练过程。④风心病多见于老、少、边、穷地区，病人很少能到大医院

2、就医。⑤部分医院全部外科换瓣手术。CompanyLogo二尖瓣狭窄非药物治疗人工瓣膜置换术。PBMV在适宜的病例中约80~90%患者术后瓣口面积≥1.5c㎡.且左房压平均压≤18mmhg.外科直视二尖瓣修复术，10年再手术率约20~25%，10年生存率85%以上。CompanyLogo二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的1左心室等容收缩期表现为心脏长轴的缩短和短轴的增加，使左心室侧壁向外膨出，形成了左心室的最佳前负荷，使心脏收缩期获得更大的收缩力和心搏量。CompanyLogo二尖瓣结构的完整性对于维持左心

3、室功能是有益的左室收缩期时二尖瓣乳头肌牵拉二尖瓣环下移,可增加瓣环张力，利于二尖瓣闭合，使左室内的血液能更直接和更完全的被驱动进入主动脉。2CompanyLogo二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的左室内血液涡流的形成和心脏舒张末期二尖瓣闭合运动的现象只有在二尖瓣叶和腱索具有张力时才能产生。3CompanyLogo二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的正常的心脏收缩时二尖瓣环向心尖部的下移运动可引起心房被动性的扩张，心房压下降，进入心房的血流加速，称之为心房容量的“心室收缩期空吸”现象。4Compan

4、yLogo二尖瓣结构的完整性对于维持左心室功能是有益的前叶根部包含有心房肌细胞，这些心房肌细胞的收缩带动二尖瓣环收缩，促进瓣环关闭。5CompanyLogoPBMV的适应症2006年美国指南（略）12007年欧洲指南（略）22009先心病介入治疗中国专家共识3房缺合并二尖瓣狭窄的介入治疗（鲁登巴赫综合征）ASD是有介入治疗指征二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征CompanyLogo二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征适应症ａ单纯二尖瓣狭窄，二尖瓣口面积≤1.5cm2ｂ二尖瓣叶较柔软，无明显钙化。ｃNYHA心功能分级为Ⅱ—Ⅲ级ｄ年

5、龄＜50岁相对适应症ａ中.重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全ｂ中.重度二尖瓣狭窄伴轻度主动脉瓣关闭不全ｃ重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动脉瓣关闭不全不合并必须行外科手术治疗的其他心脏畸形二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征CompanyLogo在有手术经验并且手术例数多的医疗中心，PBMV手术成功率高，并发症发生率低。因此，手术结果主要取决于术者的经验。CompanyLogo通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣关闭不全或中度主动脉瓣关闭不全只要左室舒张末期直径≤52㎜也可行P

6、BMV，近期、远期临床效果良好。少数病人PBMV术后收缩期杂音反而减轻。2二尖瓣狭窄伴妊娠Civila等人证实86％的严重二尖瓣狭窄孕妇，妊娠早期心功能Ⅰ级或Ⅱ级，随着孕期时间延长将发展为Ⅲ级或Ⅳ级。分娩时孕妇死亡率较高。因此，怀孕妇女应在适当孕期实施PBMV，术中在母亲腹部围以铅裙来减轻放射线对胎儿的影响，最佳手术期为妊娠第四个月。31二尖瓣口面积(WAV)二尖瓣口面积较小,左室舒张末期直径＜35㎜，小直径预扩张，预扩张后采用缓慢递增式扩张，速尿20㎎、氟美松10㎎iv，以预防急性左心衰。CompanyLogo通

7、过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下4二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄可同时进行球囊扩张，切记应该先进行PBMV，后进行三尖瓣扩张，否则狭窄的二尖瓣瓣口未扩张前，三尖瓣口一旦扩开，肺循环血量增加，即可引起肺水肿。4例病人进行了球囊扩张，效果良好。二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣返流过去常列为PBMV禁忌症。我们体会内科规范治疗后，肝脏缩小和下肢浮肿消失。PBMV仍可取得良好效果。如规范治疗后，仍肝大、下肢浮肿应放弃PBMV治疗。5老年人二尖瓣狭窄术前全面检查肝、肾、肺功能，常规行冠脉造影检查。当冠脉狭窄75％以上，只要

8、病情允许，先进行PBMV后行PTCA∕支架术，术后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房颤还加服华法,保持INR在1.8～2.2之间。6CompanyLogo通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下7二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压25％病人有严重肺动脉高压，平均生存期＜3年，术前规范治疗两周，扩张前用速尿20～40㎎，手术是安全的，而术后即刻、远期效果良好