小儿先天性胆管扩张症76例外科手术体会

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1、小儿先天性胆管扩张症76例外科手术体会李善春王英俊郑辉明戴育坚叶彤刘震郭丕耀(福建医科大学附属泉州第一医院小儿外科362000)【摘要】目的探讨先天性胆管扩张症手术切除扩张胆总管和重建胆道的手术方法。方法回顾性分析1992年至2011年76例行扩张胆总管切除、肝总管空肠Roux-丫吻合术治疗的小儿先天性胆总管囊肿，并随访治疗结果。结果76例住院期间总的并发症发生率为3.95%,其中应激性溃疡2例，胆瘘1例，均经保守治疗痊愈，术后1周肝功能皆恢复正常。全部病例每隔3〜6个月随诊1次，持续2年，除2例反流外，术后皆无症状，无胆管发炎，无腹部隐痛，获

2、得了满意的疗效。结论扩张胆总管切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术是治疗该病的最有效术式。【关键词】先天性胆管扩张症外科手术胆肠吻合术【中图分类号】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)30-0107-02先天性胆管扩张症为最常见的一种先天性胆道囊性扩张症。扩张胆总管切除胆道重建术作为先天性胆管扩张症的标准术式已无争议。我院自1992年1月2011年3月，应用扩张胆总管切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术治疗76例，术后恢复良好。资料与方法一.临床资料1.1一般资料76例患儿，男22例，女54例。年龄3个月〜14岁。

3、1.2临床症状腹痛、腹部肿块、黄疽和发热，表现各异。均经腹部B超及CT检查明确诊断，囊肿样扩张的胆总管直径从2-18cm不等。囊内抽出胆汁细菌培养阳性20例。52例患儿腹痛发作吋总胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶升高。全部病例术后均经病理切片证实为先天性胆总管囊状扩张症。一.手术方法取右肋缘下过腹正中线斜切U，进腹探查扩张的胆总管后，切除胆囊及呈囊肿样扩张的胆总管，保留肝总管开U。在距屈氏韧带15cm处切断空肠，远端空肠经结肠后上提至肝总管处，行肝总管空肠端端吻合术，切断的空肠近端与胆肠吻合的空肠支行端侧吻合术，后者距肝总管吻合U30〜40cm。置乳

4、胶腹腔引流管一条，术后3〜7天拔除(1例胆瘘者除外)。结果76例住院期间总的并发症发生率为3.95%(3/76)，其中应激性溃疡2例，胆瘘1例，均经保守治疗痊愈。术后1周患儿肝功能皆恢复正常，血清胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶显著下降接近正常水平，切口I期愈合出院。全部病例每隔3〜6个月随诊1次，持续2年，进行腹部B超、肝功能检查。18例随机作消化道钡餐造影，2例术后1年患儿有钡剂反流现象，反流至空肠〜空肠吻合口上5〜10cm,并于lOmin内钡剂排空。全部病例皆无症状，无胆管发炎，无腹部隐痛，获得了满意的疗效，2例反流患儿仍继续随访。讨论一.病因

5、:过去认为是胆总管壁的先天性薄弱及胆总管下端梗阻所致，近年来研究己经证明了，先天性胆管扩张症几乎全部伴奋胆管和胰管的异常连接，胰胆管合流异常，也就是胰管胆管在十二指肠壁外汇合，Oddi括约肌不能作用于汇合部，继而发生胰液逆流入胆道，致使胆管炎反复发作，内膜破坏，纤维变性，胆管壁变薄弱，导致胆总管囊状扩张。研究还证明胰胆管合流异常是胆系和胰腺炎症、结石和胆系癌症的重要原因［1】。二.手术方式：1.扩张胆总管与肠管内引流术，包括扩张胆总管十二指肠吻合术或扩张胆总管空肠Roux-Y吻合术。为姑息性手术，虽然有手术简单、符合生理解剖的优点，但由于扩张胆

6、总管未切除，未能实现胆胰分流、消除病灶，以后易继发胆总管内结石，逆行胆道感染、肝硬化、囊壁癌变等，其癌变率较正常高35倍。几乎全部需要再次手术切除扩张胆总管，本组4例内引流术者，术后5〜8年反复发生扩张胆总管内感染并结石形成而再行根治术，术中发现扩张胆总管成为盲袋和死腔，胆汁引流不畅，易合并感染及形成胆石。与一期根治术比较，二期根治术切除扩张胆总管出血多，手术时间长，本组再手术者4例中有2例术后发生应激性溃疡。我们体会：对于扩张胆总管周围粘连严重者，应首先分离出重要器官如结肠、十二指肠，避免损伤旷置空肠袢的血运；采用切除扩张胆总管前壁和右侧壁，

7、而扩张胆总管后壁和左侧壁则切除K内膜层,保留扩张胆总管部分外膜，避免损伤门静脉、肝动脉、胰管和广泛渗血。2.扩张胆总管外引流术：方法简便，手术时间短，控制急性炎症发作有效，但仍需二期根治性手术。3.扩张胆总管壁横断：切除部分扩张胆总管壁，重建胆管与空肠吻合术，实现胰胆分流。但仍有残余内膜癌变、感染的风险。4.扩张胆总管完全切除肝总管空肠Roux-Y吻合术:切除扩张胆总管与胆囊，去除可能癌变部位，实行胰胆分流，纠正胰胆管合流异常，了解并解决肝内胆管及胰管的扩张或狭窄及肝内胆管结石、胰石问题，此术式效果佳[2-3],术后并发症最少。本组76例扩张胆

8、总管切除+肝总管空肠Roux-Y吻合胆道重建术。术后1周肝功能恢复正常，胆红素及相关酶系显著下降接近正常水平，建立了通畅的胆汁内引流。临床观察无症状，