“04.11”生产安全事故调查报告

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1、“04.11”生产安全事故调查报告“窒息”一、事故经过：2007年4月11日下午，在立水桥明天第一城住宅小区由承德长兴建筑工程有限公司承接的室外雨污水市政工程施工现场，该公司施工班长工人王秀生（男44岁河北人）和李长青（男52岁河北人）到B06地块21号楼南侧一新建化粪池内进行抹灰作业。15：50分左右，2人在通过检查井进入化粪池时因中毒窒息晕倒。在地面进行测量作业的李晓领发现后，下井施救也因中毒晕倒。后由其他在场工人将3人抢救出井，并拨打120急救电话。王秀生和李长青经抢救无效死亡，李晓领被送往航空医院救治，目前已经出院。二、事故发生原因及责任分析1、直接原因王秀生、李长清未按安全操作规程要

2、求施工，在施工作业前（1）没有测定作业环境氧气及有害气体浓度；（2）没有进行强制通风；（3）没有配备必要的隔离式呼吸保护器具，就下井施工作业，导致事故发生。2、间接原因承德长兴建筑工程有限公司对作业环境的危险性没有引起足够重视。在安排工人到化粪池进行抹灰作业之前，没有采取足够的强制通风措施，没有为工人配备必要的防护用具，没有安排专门的监护人员在井上检视作业情况，是事故发生的间接原因之一。北京住总正通市政工程有限公司作为该住宅小区室外雨污水市政建设工程的总承包单位，未认真检查承德长兴建筑工程有限公司是否具有市政建设工程施工资质就将工程发包给该公司，且对分包施工现场安全生产监督管理工作不到位，没有

3、及时发现分包单位施工人员的违章作业行为，是事故发生的间接原因之一。承德长兴建筑工程有限公司没有建立完善的安全生产规章制度和安全生产责任制。没有针对化粪池缺氧环境作业制定专门的应急救援预案，没有对施工人员进行有针对性的安全教育，安全技术交底流于形式，没有深入人心，致使王秀生、李长清安全生产意识淡漠，自我保护意识不强，违章操作，是事故发生的间接原因之一。责任分析1、王秀生、李长清没有按照安全操作规程要求盲目下井作业，导致事故发生，对该起事故负有直接责任。因其本人已死亡，故不再追究其责任。2、承德长兴建筑工程有限公司法人李荣利作为该公司的安全生产负责人，对作业环境的危险性未引起足够重视，没有为下井作

4、业施工人员配备必要的防护用具，也没有针对缺氧环境作业对施工工人进行有针对性的安全教育和技术交底，致使王秀生、李长清安全意识淡漠，盲目下井作业，对事故的发生负有直接管理责任。3、北京住总正通市政工程有限公司在没有认真审查施工资质的情况下，将该市政建设工程发包给不具有市政工程施工资质的承德长兴建筑工程有限公司。对分包单位施工现场缺乏检查和指挥，没有及时发现施工工人的违章冒险作业行为，放任了安全隐患的存在，对该事故负有间接管理责任。三、存在问题（一）个别企业没有按照“四不放过”的原则进行全面整改，采取措施不到位，仍存在严重隐患。（二）部分企业整改工作未能做到“举一反三”，检查仍发现问题。四、原因分析

5、（一）事故单位负责人对安全生产认识不高。通过对事故单位检查发现，认为事故发生属于偶然意外或工人违章占多数，约94％。四、原因分析（二）安全管理制度不能有效落实，工人违章行为不能有效控制。企业安全管理制度不落实、流于形式，特别是教育培训和日常检查工作走过场现象严重。制度不细致，执行不严格，奖惩无触动，各种制度“只上墙、不上心”，不能有效控制安全管理人员的行为，缺岗、漏岗、越岗现象大量存在。