100例经皮扩张气管切开术临床应用研究

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1、100例经皮扩张气管切开术临床应用研究摘要：目的：探索经皮扩张气管切开术临床应用价值。方法：回顾性分析2008年1月-2014年5月我院收治的202例气管切开而且成功拔管的患者(排除死亡或自动出院者)的临床资料。按手术方法分为2组，100例采取经皮扩张气管切开术，102例采取传统气管切开术，。结果：经皮气管切开组患者手术时间明显短，外切口长度明显短，术中出血明显少，差异有统计学意义P0.05)。经皮气管切开组术早期术后出血、皮下/纵膈气肿、切口感染、气管软化发生例次比传统外科手术组明显减少，差异有统计学意义(P14岁；气管切开后1月内按计划拔出气

2、管套管。排除标准：既往颈部手术史；颈部解剖结构异常；凝血功能异常。2008年1月到2010年12采用传统外科气管切开术(operativetracheotomy，0T)的102例患者为A组，2011年1月到2014年5月采用经皮扩张气管切开(percutaneousdilatationaltracheostomy,PDT)的100例患者为B组。1.2手术方法A组：由耳鼻喉专科主治以上医师与重症监护室医师共同实施。仰卧位，肩下垫高，头后仰，2%利多卡因逐层局部麻醉。自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。用止血钳沿白线上下向深部

3、分离两侧颈前肌，显露气管前壁，用刀尖挑开第2、3或3、4气管环，止血钳伸入并撑开气管切口，插入大小合适的气管套管。切口上端缝合1-2针。绷带固定。3讨论经皮扩张气管切开术使用导丝引导手术的顺利进行，术中无需直视，因此具有以下优点：（1）操作简便（单人即可操作），耗时短，能在极短的时间内置入气管套管，熟练操作，可以在5min内置入气管套管，通畅气道，适合急诊抢救；（2）切口小，手术范围局限；（3）避免了切开颈前组织，减少了分离、止血、探查、牵拉等刺激，大大减小了手术风险。术中出血少，气管套管置入后，周围组织收缩压迫气管套管壁，可以有效止血；（4）横

4、向切口，术后瘢痕小且较隐蔽，切口更美观［3］。但是本研究也表明，由于术中不能直视，使得气管套管误入假道的例次增多。分析原因可能有：（1）气管扩张钳扩张时由于角度错误使得引导导丝打折，使得扩张时便形成假道；（2）扩张深度不足，气管前壁没有被扩张，置入套管时用力粗暴，强行进入气管前组织；（3）气管套管置入角度错误，引导导丝打折，强行进入，形成假道。假道一旦形成，创伤大大增加，相应的后期并发症也明显增加。因此，要严格避免假道的形成。可采用以下方法：（1）规范培训；（2）扩张钳扩张以及置入气管套管时要反复抽拉导丝，严格避免导丝打折；（3）体会扩张钳通过气

5、管前壁时的透空感，确保扩张的深度。如果气管套管置入困难，严禁强行进入，可以撤出气管套管，使用扩张钳再次扩张。气管切开术后早期并发症有早期术后出血、气胸、空气栓塞、皮下/纵膈气肿［2］。本研究中，两组患者均无气胸和空气栓塞发生。早期术后出血原因与切口血管损伤有关，经皮扩张气管切开对血管和组织的牵拉程度相对较小，出血和皮下/纵膈气肿的发生相对较少。本文中经皮气管切开术后早期有3例患者压迫后持续渗血，约30min需要更换敷料，经侵有凝血酶的沙条填塞压迫后止血［4］。分析原因可能与术中扩张牵拉损伤小动脉有关，没有发生因不能止血需要外科介入的情况，术中扩张

6、轻柔、适度、缓慢，避免突然发力，可能会减少血管的损伤，从而减少此类并发症的发生。本文中4例皮下/纵膈气肿患者3例为首次气管套管置入时进入假道，且术后机械通气需要较高的呼气末正压(PEEP)水平。另1例因术后护理不当，套管内口痰痂形成活瓣，造成广泛的皮下和纵膈气肿。4例患者经降低呼气末正压或清理气道分泌物处理后皮下/纵膈气肿均缓解。气管切开术后后期并发症包括感染、后期出血、气管软化、气道梗阻、吞咽困难、气管食管瘘等［2］。其中吞咽困难由于气管套管气囊压迫所致，与气管切开方式选择相关不大，本研究没有涉及。无名动脉破裂导致的后期出血与气管食管瘘为严重并

7、发症，处理困难，死亡率高［5］［6］，本文两组患者均无发生。切口感染与患者综合因素有关。经皮气管切开创口小，组织破坏小，感染几率相应较低。术中无菌操作及术后正规护理是可以减少发生。由于经皮扩张气管切开不需要切断气管软骨环，所以气管软化的发生例次较少。本文中经皮气管切开术后1例患者发生气管软化，经气管内支架植入后气道通畅度改善，考虑原因可能与气管套管气囊压力过高有关。本研究表明，气管内支架植入经皮扩张气管切开并不能减少由于气道内肉芽肿/疤痕形成导致的气道狭窄，分析原因可能有：（1）经皮气管切开由于手术方法原使得手术创口向气道内隆起，创口愈合时疤痕向

8、内生长［7］;（2）如果深度把握不当，穿刺和气管钳扩张时可能会损伤气管后壁；（3）5例患者中其中有2例在气管套管置入时形成假道，肉芽肿/