1例尾骶部压疮的个案护理

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1、1例尾骶部压疮的个案护理上海市浦东新区老港社区卫生服务中心上海200120一、患者一般资料（包括姓氏、性别、年龄、伤口形成原因及治疗经过、合并疾病及目前治疗状况、异常检查）1、姓名：沈**2、性别：男3、年龄：81岁4、伤口形成原因：患者因脑梗塞后遗症，行动不便，忪期卧床，消瘦，营养状况欠佳护理不当至尾骶部皮肤破溃，自行处理一周效果不佳，为求进一步治疗而拟“膀胱炎、前列腺增生史，褥疮感染”收住入院。5、伤口治疗经过：入院前未处理。6、合并疾病：冠心病，高血压病3级，肺部感染，脑梗塞后遗症7、治疗状况：入院后给予抗感染、化痰

2、、改善心肌微循环、清除氧自由基、抑酸、控制血压、扩冠、抑制前列腺增生等治疗。8、异常检查:血常规：血红蛋白:94g/L,红细胞总数:2.88*1012八；心电图：完全性右束支传导阻滞；心超：1、左房稍增大，左室舒张功能减退伴室壁收缩活动欠佳，室间隔轻度肥厚2、升主动脉瘤样扩张、主动脉窦部扩张、主动脉瓣退变伴轻度反流3、二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流二、评估1、患者的评佔1）个体因素：①心理：患者因慢性病，长期治疗，反复发病，对预后的不确定感等，心理上存在一定的焦虑、不安情绪。②经济状况：有医保，在治疗经济上无负担③依从性：

3、患者脑梗后长期卧床，可配合治疗。2）全身因素：①患者高龄：成纤维细胞周期延长，炎症反应减慢，新生毛细血管和胶原蛋白合成减少，使老年人易成为压疮发生的高危人群。②患者膀胱炎、前列腺增生小便次数频，又因脑梗后手脚不利落，常有皮肤受潮；另脑梗后行动不便长期卧床，活动减少。皮肤受潮、活动减少是发生尾舐部压疮的重要因素之一。③患者有冠心病、高血压、脑梗后等慢性病致血管功能减退，血液循环障碍，局部供血不足；又因营养摄入不足导致全身营养障碍，从而产生压疮[1】。④患者无糖尿病、吸烟、饮洒史。2、局部伤口评估伤口分类：压疮；分期：III期

4、压疮[2],无窦道、潜行；位置：尾骶部2015年10月14日第一次伤口评估①面积：1.5cm*1.5cm②基底颜色：100%黄色③渗出液：有少量渗出液，无异味④感染情况：伤口分泌物黄色；伤口周围无红、肿、热、痛，未行创面培养⑤伤U周围皮肤：色素沉着⑥疼痛评估：VRS疼痛评估为I级附图：2015年10月14日三、制定护理S标【伤口预期（变化）情况；全身护理0标】1）2015年10月14日护理0标：①软化萸色腐肉或去除萸色腐肉②渗液管理：减少渗液③预防感染，促进肉芽组织及上皮组织生长④提高营养状况2）2015年10月16日护理

5、S标：①去除黄色腐肉②渗液管理：减少渗液，保持湿润环境③预防感染，促进肉芽组织及上皮组织生长④提高营养状况四、护理措施（清洗液的选择、敷料选择（一级、二级敷料）其他辅助治疗等并说明选择的理由）附照片1）2015年10月14日护理措施：①清洗液的选择：0.9%生理盐水棉球擦拭，冇助于清洁伤口，不刺激黏膜。②一级敷料：水凝胶敷料；选择理由：水凝胶可软化黄色腐肉，便于清创，促进肉芽生长。③二级敷料：有边形美皮康泡沫敷料；选择理由：提供湿性愈合环境，吸收少量渗液，促进肉芽组织及上皮组织生长，溶解坏死组织，不易被大小便浸湿。附图：2

6、015年10月14日五、健康教育1）床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，帮助患者翻身，一般每2小吋翻身一次，最长不超过4小时。翻身动作轻柔，避免推、拖、拉等，以防檫伤皮肤2）经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全背，避幵骨突出，按摩吋由上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿檫伤皮肤。3）及吋更换尿垫，注意保持皮肤和被褥的干燥、清洁4）使用便盆时砬协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，冋吋臀部与便器间应垫软纸、海绵5）鼓励患者多进食，保证充足的营养。饮食要冇足够的补充血红蛋白的膳食（如红豆等）、维生素和热量

7、，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜6）患者一旦病情许可，应尽早离床7）病情许可可经常用温水洗浴、擦背，保持患者皮肤清洁，促进血液循环六、护理体会和小结如何正确评估伤U是伤1_1护理的第一步也是关键的一步。根据患者伤U的具体情况及患者的自身情况选择合适的敷料及换药措施。湿性愈合奋利于坏死组织及纤维蛋白溶解从而达到清创的效果。但是对于渗液的管理也是十分的重要。不是一味的“湿性”对于伤口是有利的。根据伤口湿性愈合理论【3】，使用新型敷料在抗感染，吸收渗液，促进上皮爬行，减轻疼痛上效果明显，对创面的渗液吸收和愈合

8、关系至关重要【4】。保持局部皮肤清洁和换药间隔吋间是预防感染的关键，注意局部皮肤评估。全身支持和病人的依从性很重要。遵守TIME换药原则进行有效换药可以有效治疗压疮【5】。TIME原则：清除坏死组织，控制感染，保持创面湿度平衡，矫正细胞的功能。这一原则应始终贯穿伤口管理。水凝胶敷料有利于软化腐肉，但也会