炎症性肠病的鉴别诊断

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1、炎症性肠病的鉴别诊断【关键词】炎症性肠病；鉴别诊断炎症性肠病(inflammatoryboicColitis)缺血性结肠炎是由于结肠供血不足或回流受阻引起结肠壁缺氧损伤导致的急性或慢性病变，表现为腹痛、腹泻及血便，严重者可致肠坏死、穿孔、腹膜炎及感染性休克。它发于老年人，有基础病变；突然起病，病程短；腹痛突出，有时较剧，鲜血便，病情变化快；钡剂灌肠有指压痕症；内镜检查好发部位为结肠脾曲附近，很少累及直肠，局限性分布，有蓝黑色小斑点，多见肠管狭窄，病变界限清楚；病理组织学检查见小血管内血栓形成，巨噬细胞内含铁

2、血黄素沉着及炎性肉芽肿形成；螺旋CT造影见动脉闭塞现象、侧枝血管形成及结肠供血减少等［8］；随访观察恢复快，血管造影有变化。溃疡性结肠炎好发于青壮年；起病缓慢，病程长；腹痛多为隐痛，粘液脓血便，病情变化慢；内镜检查好发部位为左半结肠，以直肠、乙状结肠多见，连续性分布，无黑色小斑点，少见肠管狭窄，病变界限不清；随访观察变化慢，血管造影无特殊。1.2.2放射性结肠炎（RadiationColitis，RC）RC病人有放射治疗史，在照射过程中或照射后发病，亦表现为腹痛、腹泻、粘液血便。晚期RC，尤其是最初症状不严

3、重，直到放疗结束后数年才就诊者易被误诊为UC。鉴别要点：①慢性RC多有自限性，但是持续时间往往差异很大，从3个月到30年；②内镜检查示，RC受累肠道受照射区域的影响，可从回肠至直肠、乙状结肠，多见肠瘘及肠腔狭窄，肠壁可见溃疡形成，表面附有灰白色苔样或坏死物等［9］；③活组织检查RC见病变常累及肠壁全层、黏膜上皮异常增殖、血管内膜下出现多量泡沫细胞等；④详细询问病史可明确诊断。1.3克罗恩病(Crohndisease，CD)UC和CD的临床表现、X线检查、内镜与组织学检查等均有明显不同，如裂隙状溃疡、瘘管与非

4、干酪性肉芽肿可确诊CD；而黏膜和黏膜下病变、浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等支持UC的诊断。但某些患者病变局限在结肠且既具有UC又具有CD的某些特征，临床上将这类患者诊断为IBD类型未定型。血清学标记物pANCA和酿酒酵母菌抗体(ASCA)检测有助于两者鉴别。UC患者pANCA的阳性检测率为7O%，CD为18%；CD患者ASCA的阳性率为44%，而UC为0%。Reese等［10］对60项研究进行荟萃分析显示，pANCA与ASCA联合检测更有助于UC和CD的鉴别。Ferrante等［11］报道抗多聚糖抗体(A

5、LCA，ACCA，gASCA，AMCA)对于CD的诊断也具有较高的特异性。1.4结肠直肠癌(colorectalcancer,CRC)本病多发于40岁以上；早期可有消化不良症状，病情呈进行性发展；晚期出现排便习惯改变、便前腹痛、粘液脓性血便等，伴有贫血、低热、消瘦等全身症状。鉴别要点：①CRC经直肠指检常可触到肿块；②X线检查见局部钡剂充盈缺损、粘膜皱襞破坏、肠腔狭窄等征象，结肠镜检可发现新生物或局部粘膜形态改变，这些均支持CRC，而UC患者受累肠管较长，病变呈弥漫性分布，病理活检可明确诊断；③CT仿真内窥

6、镜(CTVE)可以模拟结肠镜从不同角度观察肿瘤的形态、表面特征、基底与肠壁的关系及肠腔狭窄程度等，获得类似于肠镜的检查效果［12］；④血清肿瘤标志物如CEA、MSI、p53、Kras等对于结肠肿瘤的诊断具有重要价值［13］。2CD的鉴别诊断2.1肠结核(intestinaltuberculosis,IT)CD的临床表现和X线征象与IT均无明显差异，并且IT具有特异性鉴别价值的干酪性坏死活检检出率仅为22%［14］，但两者治疗方案及预后迥异，因此鉴别诊断既困难又重要，但可从以下几方面加以鉴别。2.1.1临床

7、表现肠瘘、肠壁或腹腔脓肿、肛门周围病变、病变切除后复发等多考虑CD；伴有肠外其它器官结核多考虑IT。2.1.2内镜表现内镜下纵行溃疡、口疮样溃疡、瘘管形成、鹅卵石样改变和肛门周围病变支持CD的诊断。肠道病变少于4个部位、回盲瓣肿胀变形、瘢痕或假息肉形成、穿透性溃疡、溃疡呈横形（特别是环形）、肠系膜淋巴结肿大、干酪样坏死应考虑IT的诊断。2.1.3组织病理学非干酪性肉芽肿、淋巴细胞聚集、肠壁全层炎等为CD的病理特征；而多取和深取活检检出干酪性坏死对IT有确诊价值，肠粘膜抗酸杆菌染色阳性对IT诊断有重要价值，有

8、手术指征者应手术探查采取标本病理活检确诊。手术活检标本不但要取病变肠段，还应取周围多个肠系膜淋巴结。2.1.4实验室检测1）QFT（QuantiFERONTBtest）是一种通过检测纯蛋白衍生物刺激后干扰素γ的释放情况来诊断结核杆菌感染的全血检测法［15］，可能有望替代结核菌素实验检测结核杆菌。2）活检组织PCR检测Moatter等［16］对10例确诊的IT患者行活检组织PCR检测结核杆菌，阳性率为6/10，