炎症性肠病的诊断

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1、炎症性肠病的诊断吉婷婷2007年在山东济南召开了“中华医学会第七次全国消化病学术会议”，由四川大学华西医院欧阳钦教授做了《对炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》的专题报告。炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不明确的慢性非特异性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)。溃疡性结肠炎一、诊断标准1．临床表现：有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4～6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。2．结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分

2、泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。3．钡剂灌肠检查：主要改变如下：① 黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；② 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③ 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4．黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。活动期：① 固有膜内有弥漫性慢性炎性细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润；② 隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，脓肿可溃人固有膜；③ 隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④ 可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉

3、芽组织增生。缓解期：① 中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；② 隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③ 腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；④ 潘氏细胞化生。5．手术切除标本病理检查：肉眼及组织学上可见上述UC特点。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断。①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。②   同时具备上述第1、2、3项中之任何一项，可拟诊为本病。③   如再加上第4或第5项中病理检查的特征性表现，则可确诊。④   初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，但须随

4、访3～6个月，观察发作情况。⑤   结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。二、诊断内容完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。1．临床类型：可分为慢性复发型、慢性持续型、暴发型和初发型。1）初发型指无既往史、首次发作；2）暴发型指症状严重，每日解血便1O次以上，伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型外，各型可相互转化。2．临床严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常。重度：腹泻每日6次以上，伴明

5、显黏液血便，体温>37．5℃，脉搏>9O次／min，血红蛋白(Hb)<100g／L，红细胞沉降率>30mm／1h。中度：介于轻度和重度之间。3．病情分期：可分为活动期和缓解期。慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖。前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者为泼尼松龙减量至10mg／d即无法控制发作或停药后3个月内复发者。4．病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结肠(脾曲以远)、广泛结肠(脾曲以近)、全结肠。5．肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变等。四、诊断步骤临床表现疑诊为

6、UC时，推荐以下诊断步骤。1．病史中注意病程：腹泻腹痛多在4～6周以上，应特别注意新近肠道感染史、抗生素和非甾体类抗炎药(NSAID)等用药史、戒烟与应激因素等。2．粪便常规与培养：不少于3次，根据流行病学特点做相关检查除外阿米巴痢疾、血吸虫病等。3．结肠镜检查兼取活检：重症患者或暴发型患者可缓作或仅作直、乙状结肠镜检查。4．钡剂灌肠检查：可酌情使用，重度患者不推荐。5．常规实验室检查：如血常规、血浆蛋白、红细胞沉降率、c一反应蛋白、腹部平片、超声检查，有助于确定疾病的严重度和活动度。有条件的单位亦可作粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白等检测，了解炎症活动性。五、诊断举例溃疡性结肠炎初

7、发型、中度、活动期、直乙状结肠受累。克罗恩病一、诊断标准1．临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、梗阻、肠瘘、肛门病变和反复口腔溃疡，以及发热、贫血、体质量下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助于诊断。2．影像学检查：胃肠钡剂造影，必要时结合钡剂灌肠。可见多发性、跳跃性病变，呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。腹部超声、CT、MRI可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。3．肠镜检查：结肠镜应达末段回肠。可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡