造血干细胞移植新进展.doc

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1、造血干细胞移植新进展浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心黄河一、造血干细胞移植历史回顾¨1939年，金制剂诱发再障妇女输注血型相同兄弟的骨髓¨19世纪50年代，骨髓移植能保护动物死于致死性放疗¨随后，临床对一些终末期血液肿瘤患者进行骨髓移植，¨1965年，第一例异基因骨髓移植获得成功¨1960年以后，HLA系统的发现及HLA配型技术的发展使骨髓移植进入新阶段¨Thomas因骨髓移植中的创造性贡献获1990年诺贝尔奖¨目前，全球超过10万的病人接受各种造血干细胞移植二、造血干细胞移植治疗疾病的机制¨以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞：

2、肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性；放化疗的主要副作用是骨髓抑制¨替代：重建造血和免疫功能¨免疫机制：移植物抗肿瘤效应（GVT）三、造血干细胞移植的分类移植物类型免疫学血缘关系骨髓移植自体亲缘外周干细胞移植同基因非亲缘脐带血移植异基因胎肝细胞移植异种四、病例选择原则适应症¨血液系统恶性肿瘤CMLALLAMLMDSNHLHDMM¨血液系统非恶性肿瘤AAFanconi贫血地中海贫血PNH¨遗传性疾病重症联合免疫缺陷先天性代谢异常¨实体瘤乳腺癌卵巢癌小细胞肺癌¨自身免疫性疾病SLE类风湿性关节炎多发性硬化五、造血干细胞移植的术前准备（1）HLA配

3、型技术¨HLA是人类主要组织相容性抗原复合物（MHC）¨编码HLA的基因位于第6条染色体短臂P21区，包含400万个碱基，超过200个的基因¨HLAⅠ类基因（HLA-A、B、C）HLAⅡ类基因（HLA-DRB1、DQB1、DPB1）对异基因造血干细胞移植影响最大¨HLA基因具有高度多态性¨目前为止，已发现的等位基因：HLA-A125个，HLA-B260个，HLA-C225个，HLA-DRB1225个、HLA-DQB140个（2）HLA配型技术和造血干细胞移植¨HLA的血清学配型（1998年前）；HLA的基因学配型（1998年以后）¨血

4、清学配型相合的患者仍有30%基因学配型不相合¨HLA-Ⅰ类基因不合和移植物排斥有关；HLA-Ⅱ类基因不相合和GVHD有关¨多个HLA-Ⅰ类位点不相合及HLA-Ⅰ、Ⅱ位点都有不合的异基因造血干细胞移植患者长期生存率明显下降（3）影响急性移植物抗宿主病的发生和严重程度的因素有：¨供受者HLA相合程度¨女性供者¨移植物的来源¨移植物中CD34+细胞数量（4）HLA基因位点相合程度和供者选择¨根据患者的疾病类型和疾病阶段选择¨对于低危组，常规化疗预期生存时间长的患者，应该选择HLA基因位点完全相合的供者¨处于疾病进展期的高危组患者，常规化疗预

5、期生存时间很短，对于这些患者，因为原发病带来的风险比移植更大，可以选择1个基因位点不合的供者，甚至1个抗原位点不合、2个基因位点不合的供者六、造血干细胞移植的预处理（1）预处理的目的¨最大程度地杀灭白血病细胞及肿瘤细胞（对白血病及恶性肿瘤而言）¨抑制机体的免疫功能以减轻受者对植入造血干细胞的排斥反应，以利造血干细胞的顺利植入¨使受者骨髓龛腾空，以利造血干细胞的“归巢”和植入（2）经典预处理方案Bu-CYBu1mg/kg/q6h，-7,-6,-5,-4d，CY50mg/kg/d，-5,-4,-3,-2d总剂量16mg/kg总剂量200m

6、g/kg改良Bu-CY同上CY60mg/kg/d，-3,-2d总剂量120mg/kgTBI-CYTBI200cGY，Bid，-3,-2,-1dCY60mg/kg/d，-5,-4d总剂量12GY总剂量120mg/kg七、造血干细胞的采集、处理和输注（一）异基因骨髓移植1、采髓¨麻醉：连硬或全麻¨位置：髂后上棘¨总量：10-20ml/kg¨有核细胞数：2-3×108/kg¨CD34+细胞数：2×106/kg¨CFU-GM：2×105/kg2、异基因骨髓移植输髓¨复核有核细胞数、CD34+细胞数、CFU-GM¨细菌学、病毒学检查¨输髓一般在

7、24小时内进行¨注意监测病人生命体征变化¨鱼精蛋白中和肝素3、异基因骨髓移植供受者ABO血型不相合骨髓的处理¨供受者ABO血型次要不相合的处理：测定供髓者凝集素效价，以决定是否去除供髓中的血浆¨供受者ABO血型主要不相合骨髓的处理：去除供髓中的红细胞重力离心沉降法血细胞分离机对受者进行血浆置换¨供受者ABO血型主次要均不合骨髓的处理：同时采取上述两种方法（二）异基因外周血造血干细胞的动员和分离¨动员方案：G-CSF:10μg/kg/d¨采集时间：应用G-CSF后4-5天¨采集仪器：血细胞分离机¨采集细胞数要求有核细胞数>6-8×108

8、/kgCD34+细胞数>2×106/kgCFU-GM>2×105/kg（三）自体外周血干细胞移植的动员、分离和净化¨动员方案：化疗+G-CSF¨采集时间、仪器、采集细胞要求同异基因外周血干细胞移植¨冻存¨净化：CD34+