南宁市第四人民医院宋晓玲

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1、南宁市第四人民医院宋晓玲新型隐球菌脑膜炎一、概述：新型隐球菌性脑膜炎是因新型隐球菌感染中枢神经系统引起脑膜和脑实质亚急性或慢性深部真菌病，该病的发病率占真菌性脑膜炎的首位。常好发于免疫低下的人群，如：艾滋病.糖尿病.淋巴瘤.SLE.器官移植等，但临床发现约有半数病人并无以上基础疾病或免疫缺陷的情况，因此，发病机制有待进一步研究和探讨。近年来发病有明显上升趋势。国外文献报到艾滋病合并本病者可达成35%以上。及时治疗者痊愈率可达70%~80%。隐脑死亡率为25%~30%，有艾滋病等基础疾病者病死率50%以上。存活者的复发率为20%~30%，40%留有后遗症。二、病原学及流行病学新型隐球菌为圆形

2、或卵圆形单芽酵母样细菌，有一层粘多糖荚膜包裹，为主要毒力因子，并因此而具有较强的致病力和耐药力。该菌广泛存在于自然界，在干燥陈旧的鸽粪、鸟粪、土壤、腐烂的水果、植物、牛奶、动物（马牛羊狗等）、健康人的皮肤和胃肠道等均可分离出本菌。鸽粪被认为是人类感染新型隐球菌的主要传染源。墨汁染色的隐球菌本病的传播途径主要是吸入空气中的孢子，引起肺部感染，可为一过性，或自愈，或亚临床感染，也可经皮肤、黏膜破损处或腰穿、手术侵入。在肺、皮肤等入侵处形成病灶，通过血液播散引起脑膜炎、脑膜脑炎等。三、发病机制及病理:新型隐球菌的荚膜多糖为其主要毒力因子,此外还有磷脂酶、黑素、漆酶等。毒力因子通过抑制机体细胞吞噬

3、作用、增加新型隐球菌膜通透性、诱导免疫耐受、削弱免疫应答等方式使隐球菌在体内能生长繁殖达到致病作用，新型隐球菌有粘液样和光滑2种克隆株，粘液样克隆株荚膜较厚，能抵抗宿主的吞噬作用，在吞噬细胞内较容易存活,而光滑株由于荚膜薄，较易透过血脑屏障。在体内新型隐球菌慢性感染时，2种克隆株间能进行可逆的基因表型转换。病理:病变可侵犯中枢神经系统任何部位，大脑、脑膜、中脑、小脑及延髓等；脑膜广泛浊肿、增厚、充血及水肿，满布小灰白色肉芽肿结节。蛛网膜下腔广泛渗出物聚集，内含单核细胞、淋巴细胞及病原体等。血管炎症可致脑组织缺血、缺氧和软化。可有局限性肉芽肿和囊肿病理改变。四、临床表现可发生于任何年龄，青壮

4、年多见，男多于女，3:1;发病隐匿，50%慢性起病，40%亚急性起病，10%急性起病，以头痛为主，进行性加重；80%伴发热.恶心呕吐。95%颈项强直，顽固性的颅内高压，脑神经损害：视神经.听神经.面神经多见。根据临床表现可分四型：1、脑膜炎型本型最常见，初为轻度间歇性头痛，继之持久性头痛，逐渐加重伴恶心、呕吐。可有发热。神经症状有谵妄、昏睡或昏迷等。体征有颈强直、视乳头水肿，视物模糊、复视、视力减退或失明。还可有动眼神经、外展神经、面神经及听神经损害。2、脑膜脑炎型本型除脑膜受损外，脑实质如大脑、小脑、桥脑及延髓也有明显损害。因受损部位而出现相应表现，如偏瘫、失语或局限性癫痫发作等。3、肉

5、芽肿型本型较少见，好发于大脑、小脑、脑干和脊髓，其表现随肉芽肿部位及范围而异。脑实质肉芽肿者表现与脑肿瘤相似，脑脊液及肉芽肿切片可查见新型隐球菌。4、囊肿型本型可有头痛、头晕、耳鸣、听力下降及偏瘫等表现。CT或MRI可显示颅内占位性病变部位，开颅术可见蛛网膜增厚及蛛网膜腔单个或多个囊肿。五、实验室检查1.脑脊液检查：70%以上脑脊液压力明显增高（平均为350mmH2O以上），90%细胞数轻至中度增高(20~500，单核为主)蛋白含量明显增高，蛋白、细胞数不成比例；糖、氯化物早期正常，中晚期降低，糖下降更显著。脑脊液涂片墨汁染色发现隐球菌可确诊。或真菌培养阳性。2、免疫学检查本病早期或感染局

6、限时，90%的病例血清或脑脊液可检出该菌特异性抗体。血清或脑脊液乳胶凝集试验检测该菌多糖抗原阳性率90%。因荚膜抗原从脑脊液中清除缓慢，或死亡细胞仍可释放抗原，即使脑脊液中分离不出该菌而抗原检测仍可阳性。因此，抗原抗体检测的意义应结合临床及病原学检查。3.神经影象学检查：CT.MRI.检查可见脑水肿，脑积水和脑实质内隐球菌性脓肿，可表现为多发小低密度病灶。4.胸片检查：肺中.下野为主的浸润性病变，可形成结节.隐球菌球.空洞或胸腔积液。六、诊断有中枢神经系统感染的症状，起病亚急性或慢性，伴头痛、低热、恶心、呕吐和颈项强直，视乳头水肿，脑脊液压力高，CSF常规和生化检查提示感染性，伴视神经损害

7、为主的其他脑神经（外展N、面N、听N）病损表现，或患者有免疫低下、长期使用免疫抑制剂、广谱抗生素、激素等，最后确诊依靠CSF涂片墨汁染色检出新型隐球菌，或培养出该菌，以及特异性抗原抗体检测等。七、鉴别诊断1、结核性脑膜炎：由于结脑和隐脑的临床表现和病程以及脑脊液常规生化检查所见相似，故临床上误诊率极高，有统计高达68%~100%。脑脊液结核菌培养，涂片墨汁染色找到新型隐球菌可鉴别。隐脑与结脑相比有如下特点：本病发病年龄较