冠心病诊断治疗举例分析及其常用原则

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1、冠心病诊断治疗举例分析及其常用原则中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin例1患者，女，53岁，阵发性胸痛2年。劳累后生气诱发，几秒40分钟/次，部位不定伴左肩区丝丝拉拉或针刺样痛，按摩或叹气减轻。ECG多导T倒或低平，ST上斜形下移0.05mV,无动态性改变。平板运动试验阴性（-）。否认高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。有冠心病家族史。已闭经1年。入院查体：BP130/80mmHg，HR92/min,心、肺（-）ECG非特异ST-T改变：多导T倒或低平，并且几次ECG之间比较无显著性改变查血

2、:LDL-C3.4mmol/L，TG1.9mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,Glu6.0mmol/LALT、Cr及T3,T4,Tsh均正常诊断：胸痛待查植物神经功能失调？更年期综合征？经对症治疗6个月后，胸痛症及顾虑仍较重，甚至影响生活和工作行冠状动脉造影检查，未发现异常治疗：（1）比索洛尔2.5mg,Qd通心络3#，Tid芬那露0.2,Tid（2）健康教育，消除顾虑；（3）多体力活动或者社交。必要时看妇科，评估是否需要激素替代疗法。3个月后，胸痛不适感觉明显减轻,BP120/80mmHg，HR72/

3、min，ECG:V1-V4T倒置减轻,余无异常分析：1)患者中年女性,胸痛不典型，平板运动（-）,无CHD危险因素，不考虑冠心病。2)患者顾虑重，影响了生活和工作，冠造无异常，可排除冠心病。3)植物神经功能失调，往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。4)对此，非药物疗法及改善心理状态更重要，应活动-社交-药物一体疗法。5)可能合并更年期综合征，必要时请看妇科医生。6)对严重失调者，判辨抑郁/焦虑，给予百忧解/罗拉等治疗。必要时，可看心理或精神科医生。例2患者男性，50岁阵发性胸痛

4、半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油12分钟后缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg,正服复方降压片2#，Tid，否认糖尿病等病史。吸烟20年，20支/日，饮酒少。体检：BP150/100mmHg、HR88次/分。心电图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级时，V1-V4导ST段下斜型下降0.1-0.3mV。腰围92cm，BMI26.3，空腹血糖5.9mmol/L，餐后2Hr血糖8.2mmol/L，HbA1c7.2%血脂：LDL-C130mg/dl(3.4mm

5、ol/L),TG170mg/dl(1.92mmol/L),HDL-C35mg/dl(0.91mmol/L)UA520umol/L诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；代谢综合征。治疗：阿司匹林100mgQd，辛伐他汀20mgQn，比索洛尔5mgQd,海捷亚（氯沙坦50mg+12.5mg双氢克尿噻）Qd，硝苯地平缓释片10mgBid。配合改善生活方式。1周后，BP120/80mmHg，HR64次/分，BMI25.3，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.0mmol/L。4周后,心绞痛明显减少

6、，平板运动试验，阳性，在Bruce3级，V1-V4的ST水平压低0.1mV,缺血程度减轻且阈值提高。血LDL-C100mg/dl(2.6mmol/L),TG150mg/dl(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dl(1.03mmol/L)。冠状动脉造影检查发现:LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗。分析：（1）该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。（2）又因该患者为稳定性心绞痛，故可用平板运动试验评价：缺血的“罪犯血管”为:LAD，缺血程度和

7、耐受性，缺血阈值：Bruce2级。分析：（3）因为高危病人，用他汀调脂，先使LDL-C达标（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）HDL-C（>1.03mmol/L）全面达标（4）代谢综合征，主要防治：改善生活方式，使血糖达标(<6.1mmol/L)、体重减轻，血脂及生活方式全面达标（5）海捷亚、硝苯地平缓释片及比索洛尔，既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低分析：（6）一药多效，如海捷亚：同时降压、降尿酸、改善左心室重构以及减少新发糖尿病的危险；硝苯地平缓释片及比索洛尔：抗心绞痛、降血

8、压，改善冠心病长期预后。（7）一般情况下，稳定性心绞痛，稳定性病变，狭窄程度不太严重时（<70%左右）,不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发展情况。分析：（8）若心绞痛变为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。（9）术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。例3男，75岁，阵发胸痛8年