天疱疮诊断及治疗

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1、天疱疮的诊断及治疗天疱疮是皮肤黏膜自身免疫性大疱性疾病,由抗表皮中桥粒芯糖蛋白1(Dsg1)和3(Dsg3)的自身抗体与抗原结合后，激活蛋白水解酶，致细胞间黏附性丧失、棘层松解。出现薄壁水疱尼氏征阳性为临床诊断的重要依据，直接免疫荧光试验是诊断天疱疮的金标准。间接免疫荧光检测患者血清中有无特异性自身抗体如抗棘细胞间抗体和抗基底膜带抗体；是观察病情变化的可靠指标；酶联免疫吸附试验(ELISA)检测患者血清Dsg1和Dsg3抗体水平,以黏膜损害为主的天疱疮患者抗Dsg3阳性，皮肤、黏膜均有损害者则抗Dsg1,Dsg3抗体均表

2、现阳性；两者相比，ELISA敏感性稍强，但特异性比IIF稍差，两者恰好有互补性；发现天疱疮组织学的棘层松解性大疱从表皮延续到毛囊的外毛根鞘,对15例患者每人取50根头发,实验方法与皮肤直接免疫荧光病理相同,生长初期头发的外毛根鞘中,均可清晰见到强阳性天疱疮抗体网状荧光，即使是循环抗体阴性的稳定期患者;2003年日本健康福利部提出了天疱疮诊断方法临床表现包括：①多发性的松弛性大疱，容易破裂②水疱后出现进行性、难治性糜烂面及结痂③粘膜面非炎症性糜烂或阿弗他溃疡④尼式征（+）；组织病理表现为由角质形成细胞分离而导致的表皮内水疱

3、（棘层松解）；直接免疫荧光示角质形成细胞间有特异性荧光抗体沉积，间接免疫荧光示外周血中存在抗自身抗体；需符合临床表现和组织病理中至少1项，加上免疫荧光法中的1项，或符合免疫荧光法中的2项，即可明确诊断；目前治疗天疱疮首选药物仍然是糖皮质激素，第二线治疗药物是环孢素、霉酚酸酯，再次为环磷酰胺和氨苯砜；糖皮质激素：糖皮质激素用于天疱疮的治疗是基于其有效的抗炎和免疫抑制作用，它能与靶细胞胞浆内的糖皮质激素受体G-R结合形成复合物并迁移至细胞核内，与DNA上的特定位点作用，从而对数个决定炎症和免疫反应的基因进行调节，起到抗炎和抑

4、制免疫的作用。此外，糖皮质激素还可诱导转录激活因子NF-KB的抑制物合成，从而阻断NF-KB易位至细胞核及基因的转录；国内学者朱学骏认为治疗天疱疮的糖皮质激素用量，首先应根据患者的皮损范围将其病情分为轻、中、重症，即皮损面积小于体表面积的10%或损害仅限于口腔粘膜为轻症，30%左右为中症，大于50%为重症。并提出轻症、中症分别以泼尼松40mg/d和60mg/d为初始剂量的治疗模式。对于重症天疱疮，则推荐使用初始剂量泼尼松80mg/d，3-5天无效，即仍有新发水疱，原有皮损不消退或糜烂面仍有较多渗出时，应增至120mg/d

5、，且以不超过120mg/d为宜。在皮疹完全控制、原有糜烂面基本上均为新生上皮覆盖后可以减药。开始减药的速度可快些，如最初3～4周，可每7～10天减总药量的10％，以后每2～4周减一次，并逐渐过渡到隔日服药的维持剂量治疗阶段，维持剂量可为隔日晨起顿服15～20mg，常需服用数年。若治疗规律，多数患者可逐渐停药达到痊愈，一般平均需要4～5年的服药时间。减药过程中一旦有新疹出现，则应暂停减药。Fernandes等提出泼尼松的剂量应该控制在1-2mg/kg/d，且最大剂量不超过120mg/d；Mourellou等认为急性期总剂量

6、在5g以上即可引起较高的死亡率，而在总剂量大于5g的幸存者中，支气管肺炎、肺栓塞、充血性心力衰竭、精神病和糖尿病的发病率明显上升；大剂量糖皮质激素冲击疗法临床上通常选用甲泼尼龙500-1000mg加入5%葡萄糖液250ml，连续静滴3天；Pasricha等提出的地塞米松—环磷酰胺冲击方案（DCP），即将地塞米松100mg每月连用3天，第一天加用CTX500mg，冲击间期口服CTX每日50mg，必要时可口服皮质类固醇。此疗法效果显著，皮损可很快愈合,且无皮质类固醇副作用，可治愈顽固PV患者。第二阶段，皮损完全消失后给予DC

7、P至少6次，间歇期仍口服CTX50mg/d。第三阶段，如患者仍处于缓解期，则停用DCP，仅口服CTX50mg/d，持续1年。第四阶段，如患者仍处于缓解期，则停用CTX，随访观察。米诺环素－烟酰胺联合疗法：适应于类天疱疮及有报道轻型红斑型天疱疮，其机理尚不明确，多数作者认为与这两种药物抑制嗜酸性粒细胞及中性粒细胞向病灶部位趋化、抑制肥大细胞脱颗粒及粒细胞释放蛋白水解酶等抗炎症作用有关。通常的治疗剂量四环素1～2g/d，烟酰胺0.6～1.5g/d。不良反应是服用四环素易出现明显的胃肠道反应；长期服用可造成肠道菌群失调、腹泻、

8、二重感染等。米诺环素是四环素的衍生物，具有较强抑制炎症细胞趋化的作用；在皮损完全控制后米诺环素可减为100mg/d；环孢素A：能特异而可逆地作用于T辅助细胞,抑制细胞介导免疫反应,抑制淋巴细胞在抗原刺激下的分化、增殖,干扰淋巴因子(包括IL-2)的合成和释放,阻止由抗原激活的辅助性和细胞毒性T细胞的DNA合成,进而抑