上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科方宁远

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1、上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科方宁远积极抗高血压治疗与临床获益降压幅度和速度思考高血压是心血管系统的常见疾病，是导致心脑血管损害和事件的重要危险因素之一，其患病率逐年增加;目前我国高血压患病人数已达2亿。高血压的治疗理念经历了三个阶段控制血压（即降压达标）控制血压、保护靶器官控制血压、减少心脑血管事件经历了半个多世纪，高血压防治取得了巨大的成就，高血压治疗的观念亦发生了重大的转变，但其根本理念控制血压即降压达标始终没变。诸多的临床流行病学和临床研究均已证实，治疗高血压降压达标是临床获益的先决条件，也是其根本。高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心

2、脑血管病发病率及死亡率。目标血压普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况高血压初步诊断后,均立即采取治疗性生活方式干预。3级高血压或伴发心脑血管病、糖尿病、肾脏病等高危患者,立即开始并长期药物治疗。1～2级高血压伴头晕等不适症状的,考虑小剂量药物治疗;如

3、无症状,则仔细评估有关危险因素：高危——立即药物治疗;中危——随访血压≥140/90mmHg,开始药物治疗;<140/90mmHg,继续监测血压;低危——随访血压≥140/90mmHg,开始药物治疗;<140/90mmHg,继续监测血压。高血压药物治疗的时机ESH-ESC2007“所有患者不仅要根据高血压分级来分类，还要考虑总体心血管危险，包括伴随的危险因素、靶器官损伤和疾病”“治疗策略(起始药物选择、BP阈值和治疗目标、是否采用联合治疗)均取决于起始危险水平”需要根据患者伴随的危险因素、靶器官损伤、心血管疾病选择药物JournalofHypertension2007,25:

4、1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–2158ESC2009指南更新“每类药物都有独特的适应症和禁忌症，应根据这些情况合理地为病人选择药物”“将药物分为第一，第二，第三和随后选择的传统做法现在既不科学，也不符合临床实践，应该避免进行使用”需要根据患者伴随的危险因素、靶器官损伤、心血管疾病选择药物JournalofHypertension2007,25:1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–2158如何降压?关于降压幅度和速度的思考降压治疗是否越低越好?Framingham研究资料

5、分析显示：收缩压与心血管病死亡呈正相关，而舒张压不然，舒张压过低者心血管病发作死亡数反而增加。HOT研究：理想血压138/83mmHg无论是收缩压或舒张压进一步降低均不能使患者获益；只有糖尿病亚组另外。INVEST研究：对22576例伴有冠心病的高血压患者进行降压治疗发现收缩压和舒张压与主要终点事件的发生均呈“J形”曲线，血压拐点为112/72mmHg。ONTARGET研究：在终点事件分析中，除卒中外，心肌梗死和心血管死亡都呈现“J形”曲线，收缩压拐点为120mmHg，当舒张压低于60mmHg时，心血管事件明显增加。思考：在高血压降压治疗过程中，当血压降低到某一切点值时心血管风险

6、将不再降低，随着血压进一步下降，其风险将逐步增加。这种影响在高血压伴冠心病的个体尤其突出。诸多高血压临床研究所得到的结果并不一致，是因为不同研究入组的个体危险程度不一样，入组时基线血压与高血压病史长短不一样；因而其研究结论只适用于与入组研究条件相似的人群。不同高血压群体有着不同的“理想”血压目标。不同研究中的“J拐点”的差异，如INVEST与TNT研究中的拐点分别出现在112/72mmHg与140.6/79.8mmHg，明确说明了不同群体间存在较大差异。因此，在高血压降压治疗过程中，目标血压值的确定应根据患者伴随的危险因素、靶器官损伤程度、心血管疾病等情况，以患者能够耐受为前提，

7、进行恰当的降压治疗；同时避免出现重要脏器供血不足，血压并非是越低越好。到底应该多久使患者血压达标？关于降压速度的思考动脉压力感受器兴奋降压过快心率增加心血管中枢心迷走神经心交感神经抑制降压过快危害一：导致心率增加心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素姚泰主编，《生理学》，人民卫生出版社，2001XavierJouven,etal.AmJCardiol2009(inpress)基线心率三分位数HR<64bpmHR64-70bpmHR>70bpmHR减少4bpmHR-4-+3b