危重患者感染控制

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1、重症监护病房感染的监护湖州市第一人民医院沈丽娟什么叫医院感染？住院病人在医院内获得的感染包括住院期间发生的感染在医院内获得但出院后发生的感染不包括入院前已开始或入院时已存在的感染医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染一、危重症患者感染的危险因素：ICU的医院感染发生率一般在40-80%，其高低依疾病与住院日的长短而不同，外科监护病房高于内科监护病房，综合监护病房高于专科监护病房。1.基础疾病严重：以下疾病感染发生率高。休克、严重的多发性创伤、器官功能衰竭等。免疫功能低下。老年人、长期住院病人。2.内源性感染(自身感染)是指由

2、患者本身存在的细菌引起的感染。占医院感染率的70%。3.侵入性操作ICU医院感染中侵入性操作引起相关感染约占30%-40%，其中呼吸道侵入性操作占50%，留置导尿占30%，动静脉插管占14%，其它占6%。4.细菌耐药性ICU病人几乎100%使用抗生素，并广谱联合大剂量。大量使用抗生素会导致：直接抑制固有厌氧菌群，机体抗细菌定植力下降。杀死敏感菌株，细菌内毒素大量释放促使内源性感染产生。不敏感耐药菌株大量繁植并分泌毒素。产生大批多重耐药菌株。5.外源性感染（交叉性感染）医务人员与病人频繁接触。医务人员缺乏无菌观念选择不合适的消毒

3、方法和消毒液,医务人员操作程序不规范。操作前后不洗手。空气污染。二、危重症患者感染的特点和护理：我国危重症患者常见感染部位依次是下呼吸道、泌尿道、消化道、血液、伤口。下呼吸道感染和血源性感染成为最严重的医院感染，病死率高，预后差。引起感染的微生物种类很多，包括细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等。不同感染部位病原体分布存在差异，按照病原微生物进行分类：1.革兰阳性菌手术和创伤部位感染多见于此种类型2.革兰阴性菌呼吸道感染多见3.真菌最常见于念珠菌属真菌感染（一）引起感染的病原体（二）细菌侵入的途径危重症患者医院感染病原体主要源于自

4、身菌群的易位和定植，部分由于工作人员、其他病人、消毒灭菌不严格的器具和污染环境造成的。按照感染途径进行分类1.内源性感染的途径近年研究证实，危重症患者胃肠道犹如“未经引流的脓肿”，其间的细菌四处定位转移，是导致ICU患者多部位感染的贮菌库。肠内细菌转移的速度：兼性革兰阴性菌＞革兰阳性菌＞专性厌氧菌2.外源性感染的途径ICU内医务人员经常巡回于各种危重病人之间；选择不适当的消毒方法和消毒液导致各种内置导管和器械未达到消毒灭菌的要求；医护人员操作不合理；（三）感染难以控制危重患者一旦合并感染则治疗难度大，预后差。据北京某医院报道，其

5、ICU死亡人数中有45%甚至更高比例是由医院感染的直接或间接因素造成的。按照感染部位进行分类1.呼吸道感染2.泌尿道感染3.血液感染4.消化道感染5.其他部位感染三、危重症患者常见感染的监测护理：40%-60%三、危重症患者常见感染的监测护理：1、ICU医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）是指入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生的肺内感染，是危重症患者最常见的医院内感染。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumoniaVAP

6、）是指在气管插管机械通气48-72小时后发生的肺内感染，其病死率超过50%，使用人工呼吸机的危重患者最多见的一种医院获得性肺炎。致病因素（1）口咽部细菌定植或误吸：是医院内肺炎最主要致病原因，吞咽和咳嗽反射减弱或消失，如意识障碍、食道疾患、鼻胃管等易发生误吸。气管插管病人，口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，误吸发生率极高。（2）胃液酸碱度降低和细菌定植：22%的危重病人住院前已有口咽部G-杆菌定植，入住ICU一周内唾液或胃内容物潜在病原菌浓度高达108cfu/ml。正常胃液呈酸性，PH为1，细菌极少，细菌检出率13%。胃液PH

7、>4，细菌检出率高达90%。经研究ICU病人胃液PH<3.4,肺炎患病率为41%,PH>5时,肺炎患病率达69%。说明PH值与肺炎患病率有相关性。（3）插管：气管插管增加气道细菌寄植和感染。其不利影响包括：破坏上呼吸道屏障。损伤气道上皮和引起炎症反应，增加细菌粘附和定植。削弱纤毛清除能力和咳嗽反射。刺激气道分泌，促进细菌繁殖，气囊上方分泌物滞留和下漏。抑制吞咽活动。恶化口腔卫生，鼻插管妨碍鼻窦液外流，增加呼吸道吸入机会。（4）呼吸治疗器械污染湿化器：污染来自气源、手、水、冷凝水倒流、消毒不严。呼吸机螺纹管：螺纹管连接后2h污染率

8、33%，12h增至67%。据测定，在近气管插管一端有71%的螺纹管G-杆>1000cfu/ml；冷凝水中平均细菌浓度达2*105cfu/ml。正确的呼吸机管道的管理？呼吸机的管理：1、频繁更换呼吸机管路（２４－４８小时）不仅无益于减少污染，而且可增加ＶAＰ的发生