《合理应用抗生素》ppt课件

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1、合理用药延缓抗生素末代来临感染性疾病已成为威胁人类生命的一类重要疾病。细菌耐药的日益严重给临床诊治带来极大的困难。医院感染与医疗改革的冲突。细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶)临床革兰氏阴性杆菌的耐药超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum-lactamases,ESBLs)由质粒介导的2be类-内酰胺酶；除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素；被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑

2、制。产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。AmpC酶AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，故将其称为AmpC族酶.AMPC酶大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴沟肠杆菌)、弗劳地枸

3、橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的AmpC酶，通常这种酶表达水平很低，但在有β-内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增加，因此这类酶又叫诱导酶。革兰氏阳性球菌的耐药情况MRSA、MRSE、MRSCON、VISA、VRSA高耐氨基糖甙类及耐万古霉素的肠球菌耐青霉素的肺炎双球菌Beta-内酰胺酶抑制剂用抑制剂保护B－内酰胺少受B－内酰胺酶的破坏1963年早有记载：治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林＋氯唑西林(氯唑西林可抑制AmpC酶)羧苄西林问世后停用以后历年有新抑制剂报告,现成功的有克拉维酸(clavulanicacid)舒巴坦(sulbact

4、am)他唑巴坦(tazobactam)Beta-内酰胺酶抑制剂头孢哌酮/舒巴坦cefoperazone/sulbactam阿莫西林/克拉维酸amoxicillin/clavulanicacid替卡西林/克拉维酸ticarcillin/clavulanicacid氨苄西林/舒巴坦ampicillin/sulbactam哌拉西林/他唑巴坦piperacillin/tazobactam酶抑制剂对染色体I型酶的诱导力(如绿脓杆菌,阴沟肠杆菌,弗劳地枸橼酸杆菌)低中高头孢西丁亚胺培南克拉维酸舒巴坦他唑巴坦B-内酰胺酶的产量酶的产量过大，复合药效果降低或无效在染色体I型酶中更复杂复合药中

5、B-内酰胺的特性B-内酰胺药对酶越稳定、对酶的亲和力越低,酶抑制剂越易与酶结合。例如：产TEM－I的大肠杆菌氨苄西林MIC＝512ug/ml哌拉西林MIC＝32ug/ml故哌拉西林/他唑巴坦更敏感细菌的特性高渗透性、低泵出力菌更易被复合药制服如阿莫西林/克拉维酸：对产TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血杆菌几乎100%敏感；但对产TEM-I型酶的大肠杆菌仅75％敏感酶抑制剂在绿脓杆菌中很少有效相反不动杆菌对舒巴坦敏感B-内酰胺酶抑制剂特点它高度特异性，只攻击B-内酰胺酶对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物在低浓度时也有活性B-内酰胺酶

6、抑制剂弱点B-内酰胺酶抑制剂+广谱B-内酰胺＝保护后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。在临床30％－50％的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。阳性标本构成(3589份)中山医附一院中山医附一院感染菌分布（3589株）总菌群分布外科内、神、儿铜绿假单胞氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌铜绿假单胞氏菌铜绿假单胞氏菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌肺炎克雷伯氏菌粪肠球菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌鲍曼氏不动杆菌阴沟肠

7、杆菌鲍曼氏不动杆菌阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌嗜麦芽窄食单胞菌屎肠球菌肺炎双球菌常见标本感染菌分布痰脓液小便血液胆汁1绿脓金葡大肠大肠大肠2金葡粪肠粪肠金葡粪肠3肺克大肠肺克绿脓绿脓4阴沟绿脓绿脓表葡肺克5大肠表葡阴沟粪肠临床科室感染MRSA情况脑外科20%内科ICU12%烧伤外科10%外科ICU7%肝胆外科7%移植外科6%呼吸内科5%胃肠外科3%泌尿外科3%神经科3%其它24%约65%的MRSA感染发生在外科病房.多重耐药菌的发生率MRSA:59%(117/198)MRSE:72%