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时间:2018-12-01
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1、复杂先心病患儿的围手术期管理——张耀斌复杂性先天性心脏病,包括法乐氏四联症、大动脉转位、右室双出口、心内膜垫缺损等。复杂先心病患儿自然死亡率极高。大多数患儿有不同程度的肺动脉高压或明显紫绀,如不及时治疗,会有相当一部分因反复呼吸道感染、肺动脉高压或心力衰竭导致死亡。故对复杂先心病患儿,应早发现、早诊断、早治疗。随着心外科治疗技术的日益成熟和围手术期处理水平的不断提高,越来越多的复杂先心患儿得以治疗,而这类患儿有不同程度的紫绀、肺动脉高压和心功能不全,且普遍存在着多脏器功能发育不成熟,在经历体外循环和手术的创伤后,极易
2、发生内环境紊乱及重要脏器功能障碍。术前的治疗和术后的监护重点是及时发现异常,适时干预,使患儿顺利康复。一、术前的处理1、做好术前常规检查:特别检查包括血气分析,必要时的128排螺旋CT及心导管检查。2、吸氧:多数紫绀性复杂先心病患儿需要吸氧减轻缺氧症状。多饮水以稀释血液;应用碱性药物纠正酸中毒。3、降低肺动脉高压:积极吸氧;应用前列腺素E、酚妥拉明、卡托普利,降低肺动脉高压。4、缺氧严重患儿:呼吸困难明显或左心功能衰竭难以纠正者,应气管插管,辅助通气以纠正缺氧状况,控制肺水肿。5、心功能不全:严重者强心、利尿、扩血管
3、药物治疗。6、充分向患儿家长交代手术的必要性和手术的风险及预后。二、麻醉管理:良好的麻醉是手术成功的保证。三、体外循环管理:尽量减少由体外循环所致的全身炎症反应。胶体预冲、膜肺、抑肽酶、激素的应用、术中超滤;同时血液保护和心肌保护。四、术后监护:1、液体控制:严格控制出入水量,术后第一天以胶体为主,维持CVP、Bp的正常水平。2、呼吸管理:心脏手术对心肺功能都有较大的影响,因此术后早期呼吸和循环的功能尚不稳定,需机械通气辅助以减少呼吸做功,减轻心脏负担,保证全身氧的需要,防止二氧化碳的滀留,顺利渡过术后早期危险期。术
4、后呼吸机的正确通气很重要。几乎所有患儿需要长时间机械通气以呼吸支持。若病情允许,应及早的脱离呼吸机拔出气管插管,避免长时间使用呼吸机带来的肺部并发症。拔管后,加强肺部体疗,保持呼吸道通畅。3、心脏功能监护:多数复杂先心病畸形矫正术后早期,患儿都存在着不同程度的心肌收缩无力或心力衰竭。需要应用血管活性药物,以维持循环,改善心功能,预防低心排。维持水电解质酸碱平衡,预防心律失常的发生。常用药物有:硝普钠、多巴胺、肾上腺素、酚妥拉明、前列腺素E等。4、营养支持:许多患儿术前有营养不良,若营养达不到,影响器官的功能。要保证充
5、分的热卡和蛋白质,提高呼吸肌做功反应。热卡计算60~80kal/kg·d。5、止血:复杂先心患儿多数有青紫,由于缺氧、机体血管侧枝循环丰富,手术及术后易出现出血多,引流多。故在手术充分止血的基础上,选择合适的止血剂,以减少出血,保证有效循环血量。6、其他:①适宜的体温:肛温37℃~38℃之间。避免高热和寒战。无菌操作,预防感染。②镇静剂的应用:保持充分的镇静很重要,保证呼吸循环稳定,降低氧耗。③保护重要脏器功能。④尿量的观察,尿量>1ml∕kg∕h,是判断心功能的重要指标。由于患儿年龄小、体重轻、病情重、变化快,围手
6、术期要仔细观察每个环节的病情变化。充分做好术前准备工作,术后注重生命体征,特别是循环功能的细小变化。维持电解质平衡,控制入量,预防低心排,保持循环稳定。加强肺部护理,维持胃肠道功能,保持重要脏器的功能,以提高手术成功率。End
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