丘脑出血早期康复的思考

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1、丘脑出血早期康复的思考湘潭市中心医院康复医学科物理治疗师冯文斌2017.6.6内容概要1.丘脑的结构及功能分区2.丘脑出血常见的临床表现及处理3.早期介入的重要性及思考丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质核团，位于第三脑室的两侧，左、右丘脑借灰质团块（称中间块）相连，是感觉传导通路的最后中继站。丘脑被丫形的白质板（称内髓板）分隔成前、内侧和外侧三大核群。丘脑前核：与内脏活动有关丘脑内侧核：躯体和内脏感觉的整合中枢，也与记忆功能和情感调节有关。丘脑外侧核：与椎体外系的运动协调有关下丘脑：位于丘脑下沟的下方，由第三脑室周围的灰质组成，体积小，

2、约占全脑重量的0.3%左右，但纤维联系却广泛而复杂。1.视前区，与体温调节有关2.视上区，与水代谢、糖代谢有关3.结节区，与性功能，与脂肪代谢有关4.乳头体区，与产热保温有关体温调节中枢；睡眠觉醒障碍下丘脑后区属网状结果的一部分，参与上行激活系统的功能，与觉醒有关，损害时可产生睡眠过度，嗜睡，还可出现“发作性睡病”上丘脑：位于丘脑内侧，第三脑室顶部周围，主要结构有松果体、缰连合、后连合病变常见于松果体肿瘤压迫中脑四叠体而引起帕里诺综合征：1.瞳孔对光反射消失（上丘受损）2.眼球垂直同向运动障碍，特别是向上的凝视麻痹（上丘受损）3.

3、神经性聋（下丘受损）4.小脑性共济失调（结合臂受损)症状多为双侧丘脑综合征(Dejerine―Roussy)①对侧偏身感觉障碍：所有感觉皆有障碍；深、精细触觉重于浅感觉；肢体、躯干重于面；严重深感觉障碍表现为感觉性共济失调；亦可出现感觉异常②对侧半身自发性疼痛（丘脑痛）：疼痛部位不准确、不固定、较弥散；疼痛性质不定；疼痛常受情绪影响；常伴自主神经功能障碍：血压、血糖升高；止痛剂无效、抗癫药有一定疗效。③对侧面部表情运动障碍：分离性运动障碍。④对侧偏身不自主运动、意向性震颤或共济运动失调⑤情感障碍丘脑出血的特点按照头部CT的表现可分

4、为三型：（1）局限型：出血量一般＜10ml，局限于丘脑症状较轻，多无意识障碍，无并发症，常有运动障碍和感觉障碍；（2）丘脑基底节型：血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状较重，可出现典型的三偏症状，出血量一般＞15ml，可有轻度意识障碍；（3）丘脑脑室型：血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般＞20ml，多有意识障碍，严重的出现中线移位，引起应激性溃疡、中枢性高热、肺水肿等并发症。出血量<10ml无脑脊液循环梗阻意识清楚保守治疗无神经功能障碍若破入脑室同侧侧脑室体外引流出血量>10ml(或破入脑室）血肿穿刺+对侧侧脑室体外引流治疗步骤

5、：次日复查颅脑CT尿激酶2万U引流管注入2hbid复查颅脑CT血肿（基本）清除后持续夹管24h后拔一侧引流管持续夹闭另一侧引流管行腰椎穿刺术后再拔管丘脑出血的处理原则早期开始康复的时间脑梗塞：1周以内开始康复：进展性的占66%，非进展性的占81%.脑出血患者：入院时不是重症（意识障碍、运动瘫痪严重）、血肿不增大或发展，与脑梗死患者康复开始的时期无显著差别。伴血肿增大的病例，1~2周以内开始康复78%。丘脑出血者在1周以内开始康复占69%影响脑出血患者早期康复介入的因素：血肿增大、脑水肿出现、血压上升难以控制、桥脑出血等影响丘脑出血

6、的预后因素1.发病后48h内的意识水平2.首次CT所见总的出血量3.环池四叠体池清晰与否4.双侧侧脑室外引流加尿激酶保留冲洗治疗5.病前患高血压及发病后血压6.合并疾患及并发症7.亚低温治疗早期介入的思考1.脑损伤严重，并发症多，意识障碍重2.呼吸肌辅助呼吸，气管切开，各种导管齐下3.肺部感染严重，体温居高不下根本原因在于脑损伤的程度我们能够做什么？1.需要fMRI技术即功能性磁共振技术的支持（明确功能损伤定位及受损程度情况下针对治疗）谢谢聆听！