医保付费改革方案设计

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1、医保付费改革方案设计三明市财政局党组成员、医疗保障基金管理中心主任徐志銮目录二.支付方式改革设计三.医保机制改革设计一.医保体制改革设计四.医保改革成效显著一、医保体制改革设计（一）改革背景---医保基金收不抵支三明市是老工业城市，未富先老特别明显，退休人员的比重较高，城镇职工医保赡养(在职/退休)比2011年为2.06:1（2015年降为1.73:1）。三明市2014年职工医保缴费人均2508元，扣除划入个人账户后的人均统筹基金仅1398元；2014年城乡居民医保缴费人均筹费标准380元（20

2、15年470元）。三明市2010年实行职工医保全市统筹，统筹当年基金收不抵支14397万元，2011年账面超支7553万元，实际超支20835万元，另外还欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元，分别占当年市本级地方公共财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底。（一）改革背景---医保体制弊端在三明市医疗保障基金管理中心成立之前，我市与其他地方一样，三项医保业务分别由不同部门经办，其中职工医保、居民医保在市人社局所属的职工医保中心经办，新农合在市卫生局所属的新农合管理中心经办。这

3、种医保业务分属不同部门经办的体制存在较多的弊端；一是重复参保问题时有发生；二是执行政策的角度、力度不一致,易产生矛盾,也难以协调;三是人员重复配备，资源无法共享，运行管理成本较高；四是群众难以区分办理机构，要求建立一站式服务；五是资金分散管理，不利于监督和发挥聚集效益。（一）改革背景--职工医保异地安置人数多三明是上世纪五、六十年代，以南下部队和上海迁厂为主要力量支援建设的工业城市，其中上海迁厂来的职工现已退休返乡，加上知青下乡回城，以及到沿海城市购房定居，因此异地安置住院病人逐年增加，基金支出

4、占比明显增加。年度异地安置住院人次异地安置住院人次占比(%)异地安置住院支出(万元)异地安置基金占比(%)200735749.66188811.72200839629.18242112.122009535210.71362114.282010588010.33457014.252011621510.17504614.172012781811.57672518.272013920412.52810521.1220141015613.53893122.33（一）改革背景--职工医保异地安置分布组建成

5、立市医疗保障基金管理中心。在全国率先将原来分别隶属于人社部门、卫生部门的24个医保基金经办机构进行整合，组建成市医管中心。该中心隶属于市政府，暂由市财政局代管，各县(市)设立市中心垂管的管理部，由此保证医改政策统一执行落实。（二）组建成立市医疗保障基金管理中心三明市医疗保障基金管理中心服务大厅1、药品限价采购与结算。2、医疗服务价格谈判与确定。3、“两定点”机构的审核与结算。4、负责全市基本医疗保险基金的筹集、预决算、支付和管理，编制会计和统计报表。5、负责基本医疗保险与补充医疗保险的衔接协调及

6、补充医疗保险的招、投标和日常监管。6、负责定点医疗机构医疗行为的监督与稽核管理工作。（三）市医管中心主要职责城镇职工基本医疗保险2010年实行全市统筹，城乡居民按照全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一服务经办流程、统一信息管理的要求，2013年5月份实行市级统筹，同年6月份实行城乡一体化，进一步调整和完善了城乡居民医保市级统筹实施方案，明确了全市不论城镇户籍、农村户籍的居民均参加城乡居民基本医疗保险。2015年3月，我市下发《三明市委市政府关于进一步深化医药卫生体制改

7、革工作的意见》(明委发［2015］3号)规定自2015年4月1日起我市城镇职工医保、城乡居民医保执行统一的药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准，实现“三统一”。下一步将两套信息系统整合为一套系统。（四）实现医保基金的市级统筹把医疗费用(总收入)增长率列入政府对公立医院院长的考核评价指标。即医保定点医院医疗费用总收入增长率作为院长年薪制考核办法的考核指标之一，要求公立医院医疗费用总收入年增长率控制在8%以内，增长率>12%，此项不得分，增长率>15%，取消该院院长的当年年薪薪酬。二、支付方式改革设

8、计（一）实行医疗费用总额控制（二）单病种付费制度根据《三明市医改领导小组关于进一步完善三明市住院患者单病种付费工作的通知》（明医改组〔2015〕3号）文，从2015年4月1日起实行新的单病种付费政策，调整后的单病种付费标准在不同等级医院执行不同的标准，并实行中西医同价。同一病种，在二级医院的定额费用比三级医院下降10%，在二级医院的自付比例比三级医院减少10%。将符合条件的民营医院纳入单病种付费。同时严格控制医疗机构单病种的变异率，三级医院确定病种的变异率不得超过20%，二级医院确定病种的变异率