行政院国家科学委员会技术作价入股成本推估审认

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1、行政院國家科學委員會技術作價入股成本推估審認申請書申請機構:一、曾向本會或其他部會申請審認情形說明(未曾申請審認者，免填):序號處室（領域）技術名稱審認部會入股公司12..二、申請審認技術基本資料序號處室（領域）技術名稱國科會計畫編號總研發成本(含本會及其他單位出資成本)(單位:新臺幣元)12..三、技術作價入股股票資料公司名稱統一編號主管機關核定文號入股股票價值(單位:新臺幣元)四、自評項目及說明項目自評說明相關文件名稱或編號(一)技術來源分析(請依申請審認各項技術逐項對應說明，如內含其他單位資助成果，並請依出資單位別詳加說明)3(一)前瞻性分析(二)關鍵性分析

2、(三)新創技術分析(四)技術研發成本分析1.包含各項技術原研發成本與已規劃執行之開發技術投入成本說明及提供相關證明文件，務請依申請審認各項技術逐項對應說明。2.如有已規劃執行之開發技術投入成本，請另提供相關計畫書，至少應包含下列項目:(1)計畫經費編列說明，如業務費(人事費及耗材物品雜項費)、3研究設備費等以及(2)計畫執行內容。3.如有重複提列前已審認之成本，請逐項提供成本項目及費用等說明。(一)作價股票價值(如係分次認股，請提供估算之總股票價值)(二)其他相關說明註:1.申請審認技術如非本會科學技術研究發展預算補助、委託或出資所進行之科學技術研究發展，或非屬具

3、前瞻性及關鍵性之新創技術，或讓與上市、上櫃或興櫃公司者，均不予受理。2.同一新創技術曾向本會或其他部會申請審認成本及必要費用，或同時向本會或其他部會申請審認者，不予受理。但技術延伸或技術變異再讓與不同公司作價抵繳認股股款者，不在此限。3.所填列總研發成本如低於或等於作價股票價值之30%者，不予審認。4.所送申請案不得重複提列前已審認之成本，如有重複情形，將視情節全案退請申請機構補正。5.前述文件(含本申請書及所列相關文件資料)併請以MSWord檔格式(部分文件如無Word檔，得以pdf檔提供)，傳送本會承辦人電子信箱，文件不齊或未寄送電子檔者，不予受理。6.欄位如

4、不敷使用得自行擴充。填表人單位主管機構首長3