扶贫受益户基本情况调查表

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1、扶贫受益户基本情况调查表统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计调查对象身份的资料，任何单位县码乡码村码户码21和个人不得对外提供、泄露，不得用于表号：辽贫困监测3表制定机关：国家统计局辽宁调查总队辽宁省统计局批准文号：国统制(2016)42号有效期至：2016年6月抽中户编码统计以外的目的村名：2015年户主：调查员姓名：调查问题单位代码数量一、调查户基本情况———家庭人口人101家庭劳动力人口人102本户是否享受最低生活保障①是②否—103如果享受最低生活保障全年得到低保资金总额元104你家收入和去年相比①差不多（±300元

2、）②减少③增加—105家庭有无患重病或长期患病成员？①有②无—106有病是否能及时就医？①是②否—107如果不能及时就医，主要原因①经济困难②医院太远③没有时间④本人不重视⑤小病不用医⑥其他—108家庭有无残疾成员：①有②无—109家庭成员参加何种医疗保险(可多选)？①新型农村合作医疗②城镇基本医疗保险③公费医疗④商业医疗保险⑤其他医疗保险⑥没有参加任何医疗保险—110家庭成员参加何种养老保险(可多选)？①新型农村社会养老保险②城镇基本养老保险③商业养老保险④其他养老保险⑤没有参加任何养老保险—111家庭成员是否接受过实用技术培

3、训？①是②否—112家庭成员是否接受过就业技能培训？①是②否—113是否参加专业性合作经济组织①是②否—114当年家中是否发生下列事项（如果有两项以上事项发生，选支出最大的）①盖房买房②婚丧嫁娶③子女上大学（含大中专）④大病治疗⑤没有大事—115本户年内有几人外出从业人116本年度外出从业实际得到的收入元117本年度寄回和带回家中总金额元118外出方式(可多选)①政府（单位）组织②中介组织介绍③亲朋好友介绍④自发⑤其他—119外出从事的主要行业—120劳动力最高文化程度①未上过学②小学③初中④高中⑤大学专科⑥大学本科⑦研究生—1

4、21家庭成员中有几名在校学生人122你家现在是否有辍学儿童①是②否—123辍学的主要原因①务工地入学难②学校距离太远，交通不便③家庭经济困难或缺少劳动力④孩子个人原因⑤其他—124二、住房及生活设施情况———居住住房主要建筑材料①钢筋混凝土②砖混材料③砖瓦砖木④竹草土坯⑤其他—201居住住房面积（保留整数）平方米202居住住房价值万元203住宅外道路路面情况①水泥或柏油路面②沙石或石板等硬质路面③其他—204是否有管道供水①管道供水入户②管道供水至公共取水点③没有管道设施—205主要饮用水来源①经过净化处理的自来水②受保护的井水

5、和泉水③不受保护的井水和泉水④江河湖泊水⑤收集雨水⑥桶装水⑦其他水源—206获取饮用水存在的主要困难①单次取水往返时间超过半小时②间断或定时供水③当年连续缺水时间超过15天④无上述困难—207饮用前在家里所采取的主要处理措施①煮沸②加漂白剂/氯等③使用水过滤器④其他处理措施⑤没有任何水处理措施—208厕所类型①水冲式卫生厕所（冲入下水道、化粪池和厕坑）②水冲式非卫生厕所（冲入其他地方）③卫生旱厕④普通旱厕⑤无厕所—209洗澡设施①统一供热水②家庭自装热水器③其他④无洗澡设施—210主要取暖用能源状况①柴草②煤炭③罐装液化石油气④

6、管道液化石油气⑤管道煤气⑥管道天然气⑦电⑧燃料用油⑨沼气⑩其他⑪无取暖行为—211主要炊用能源状况①柴草②煤炭③罐装液化石油气④管道液化石油气⑤管道煤气⑥管道天然气⑦电⑧燃料用油⑨沼气⑩其他—212三、资产拥有情况———（一）年末畜禽存栏状况———彩色电视机台320大牲畜头301其中：接入有线电视网台321猪头302空调台322羊只303热水器台323家禽只304其中：太阳能热水器台324（二）年末生产性固定资产拥有状况———排油烟机台325生产性用房及建筑物面积平方米305固定电话部326大中型农用拖拉机台306移动电话部32

7、7小型农用拖拉机台307其中：接入互联网部328农用排灌动力机械台308计算机台329插秧机台309其中：接入互联网台330收割机台310摄像机台331脱粒机台311照相机台332役畜头312组合音响套333产品畜头313(四）借贷情况———（三）耐用消费品拥有情况———年末借贷款余额元334家用汽车辆314其中：来自亲戚朋友元335摩托车辆315银行商业贷款元336助力车台316扶贫贷款元337洗衣机台317从互助合作社借款元338电冰箱(柜)台318其他来源借贷款元339借贷款用途①盖房买房②婚丧嫁娶③子女上学④治病⑤从事生

8、产经营⑥其他—340微波炉台319四、社会事务及扶贫活动参与情况——据您所知，本村的低保户是如何确定的？①村民公开评议②村干部指定③大家轮流④关系户优先⑤其他—401据您所知，本村的扶贫项目户如何确定的？①村民公开评议②村干部指定③大家轮流④关系户优先⑤其他—4