医疗机构执业登记需提交材料.doc

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1、医疗机构执业登记需提交材料1、《设置医疗机构申请书》附表1；2、《设置医疗机构批准书》附表3；3、《医疗机构申请执业登记注册书》附表5；4、《资信证明》附表8；5、《医疗机构法定代表人任职证明》附表9（无法定代表人不用提交）；6、《医疗机构法定代表人签字表》附表10（无法定代表人不用提交）；7《医疗机构名称申请核定表》附表16-1；8、医疗机构用房产权证明或者使用证明；9、医疗机构用房平面图；10、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）；11、医疗机构法定代表人、主要负责人以及各卫技人员名单、资

2、格证书、执业证书、身份证等；主要负责人及相关诊疗科目执业人员的执业注册材料同医疗机构执业登记材料一并上交（做为医疗机构诊疗科目登记的条件之一）；12、医疗机构规章制度；13、环保部门出具的环境影响评价报告、医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书；14、消防验收合格证明；15、单位设置的医疗机构还需提交设置单位的组织机构代码证明、事业或企业法人证书；16、申请门诊部、卫生所、诊所、卫生保健所、卫生站和军队编外不设床位医疗机构，还必须提供二级以上医疗机构从事同一专业临床工作5年以上证明

3、和体格检查表（二级以上医院出具）、附设药房（柜）的药品种类清单，公民合伙设置的医疗机构还应提交合同书，股份制医疗机构还应提交组织章程。17、其他诊疗科目应对照相应《基本标准》另说明相关人员、设施、场地等配备情况（指国家卫生部有制订基本标准的诊疗科目：如医疗美容科、血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其他提交文件目录：⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻设置单

4、位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.

5、床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表5—l填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6

6、号文件《卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象填写要求同4。6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代就姓名。7、附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。8、附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组

7、)的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传

8、统康复治疗的人员。13、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、附表5—6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表5—6出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、附表5—6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、附表5—6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：上一