医疗机构执业登记需提交材料

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1、医疗机构执业登记需提交材料1、《设置医疗机构申请书》附表1；2、《设置医疗机构批准书》附表3；3、《医疗机构申请执业登记注册书》附表5；4、《资信证明》附表8；5、《医疗机构法定代表人任职证明》附表9（无法定代表人不用提交）；6、《医疗机构法定代表人签字表》附表10（无法定代表人不用提交）；7《医疗机构名称申请核定表》附表16-1；8、医疗机构用房产权证明或者使用证明；9、医疗机构用房平面图；10、验资证明、资产评估报告（或存款复印件）；11、医疗机构法定代表人、主要负责人以及各卫技人员名单、资格证书、执业证书、身份

2、证等；主要负责人及相关诊疗科目执业人员的执业注册材料同医疗机构执业登记材料一并上交（做为医疗机构诊疗科目登记的条件之一），取得放射许可才能开展与放射相关诊疗科目（如医学影像科）；12、医疗机构规章制度；13、环保部门出具的环境影响评价报告、医疗机构污水污物处理验收合格证明或医疗废物处理合同书；14、消防验收合格证明；15、单位设置的医疗机构还需提交设置单位的组织机构代码证明、事业或企业法人证书；16、门诊部、卫生所、医务室、诊所、农村卫生站和军队编外医疗机构还必须提供从事本专业证书的工作年限和体格检查表（二级以上医院

3、出具）、附设药房（柜）的药品种类清单，公民合伙设置的医疗机构还应提交合同书，股份制医疗机构还应提交组织章程。17、其他诊疗科目应对照相应《基本标准》另文报告相关人员、设施场地配备及拟开展项目等情况（指国家卫生和计划生育委员会有制订基本标准的诊疗科目：如医疗美容科、血液透析室、重症医学科、健康体检项目等）。美容医疗机构及开设医疗美容科室的医疗机构应按相关规定向登记机关备案相关医疗美容项目。18、下载填写《医疗机构依法行医承诺书》。说明：以上项目如存在相关证明材料不齐，请受理科核验后列出具体项目。以上未涉及的机构类别及情

4、形，由市卫生局医政科、中医科根据相关政策规定视具体情形而定。附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：惠州市益民医院管理有限公司/惠州市益民高级中学地址：惠州市惠城区江北富民路110号联系人：张三联系方式：0752-283308513800138001申请核定项目类别综合医院名称惠州益民医院/惠州市益民高级中学医务室选址惠州市惠城区江北富民路10号所有制形式私人经营性质营利性/非营利性（政府办）床位（牙椅）150（3）张/0张服务对象社会（医务室为内部）申请核定诊疗科目：预防保健科/内科/外科/妇产科/儿科

5、……其它科室（指未列入诊疗科目的科室，如药剂科、消毒供应室、手术室等）：投资总额人民币5000万元其他提交文件目录：⑴《资信证明》附表⑵《医疗机构法定代表人任职证明》⑶《医疗机构法定代表人签字表》⑷医疗机构用房产权说明或者使用说明⑸医疗机构用房平面图⑹法人、医疗机构聘用人员的身份证、资格证、职称证书等证明文件复印件⑺医疗机构规章制度⑻消防等证明（9）组织机构代码证？（10）承诺书等1、《设置医疗机构批准书》；2、（在编在职人员情况说明，盖章）设置单位（人）：（章）年月日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.

6、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会

7、b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表5医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）惠州市益民医院管理有限公司/惠州市益民高级中学（章）组建负责人王五（章）登记号PDY90017344130123D4012（医疗机构代码）申请日期2017年xx月xx日批准文号惠卫医机构字〔2017〕第01号中华人民共和国卫生和计划生育委员会制附表5—l填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文

8、件《卫生单位名称代由及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。3、附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表5-2服务对象填写要求同4。6、附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具