肾实质性高血压诊断及处理

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1、肾实质性高血压诊断及处理高血压特点与诊断肾实质性高血压由肾实质疾病引起，故必然有肾实质疾病表现。例如：①肾实质疾病中最常见的各种肾小球肾炎，患者常出现水肿、血尿、蛋白尿及肾功能损害等异常。②慢性肾盂肾炎，女性多见，常有尿路感染史，可出现尿急、尿频和尿痛等症状。③多嚢。肾常有家族史，肾区扪及肿大肾脏，超声检查可明确诊断。因此，对有上述特点而肾实质疾病不详的患者，应想到肾实质性高血压并进行相应检查，以明确诊断。原发病的处理早期发现和治疗肾实质性高血压，可以预防或延缓慢性肾脏病的不良预后。确定慢性肾脏

2、病基于肾损害的证据和肾小球滤过率(GFR)，与病因无关。确诊慢性肾脏疾病后，应依照K/DOQI慢性肾脏病的分期标准，根据肾功能的水平，而不是根据病因对患者的肾脏病进行分期。在慢性肾脏疾病或其分期定义中不包括高血压。然而，高血压是慢性肾脏疾病的常见病因及结果，同时有慢性肾脏疾病及高血压的病人更容易发生肾功能丧失及心血管疾病。在无慢性肾脏疾病的老年人中高血压也常见，它与老年人随年龄增加而加速性的GFR下降及更明显的肾脏病理异常是相联系的。应仔细检查高血压患者，特别是同时存在GFR下降的个体是否有慢性

3、肾脏疾病。2001年起美国肾脏病协会陆续颁布了一系列K/DOQI慢性肾脏病处理指南，其中指出无论何种慢性肾脏病，患者均处于心血管疾病的高危险中，危险因素包括传统危险因素和慢性肾脏病相关的心血管疾病危险因素。所有的慢性肾脏病患者都应被列为心血管疾病的高危人群，无论他们是否有传统的心血管疾病危险因素，都应接受心血管疾病危险因素的评估，应根据病人个体化的慢性肾脏病相关的心血管疾病危险因素，制定个体化的治疗方案。在慢性肾脏疾病早期阶段，进行心血管疾病危险因素干预治疗可以有效地减缓肾脏疾病的慢性进已经证实

4、有效的治疗措施包括：糖尿病患者严格的血糖控制，严格的血压控制，血管紧张素转化酶抑制剂（A-CEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的应用，蛋白质摄入量的限制。虽然肾性高血压是因为肾脏疾病所致，但血压升高反过来又会对肾脏产生不良影响。因此，积极有效地控制肾脏病患者的高血压是十分重要的。高血压的处理肾性高血压治疗原则对于慢性肾病患者原则上必须有效降低血压，如果不能将血压降迗目标值，就不能有效保护靶器官。降低血压应包括非药物治疗（即治疗性生活方式改变）和药物治疗，同时应给予其他控制心血管危险因素的药物

5、，如他汀、抗血小板等药物。慢性肾脏疾病患者选用降压药物时应依据患者不同的情况，个体化选择降压药物；应选择具有心血管保护作用的降压药，如ACEI和ARB等，因为这些药物还可以有效地减少尿蛋白：对绝大多数的慢性肾脏疾病患者应选用利尿剂；慢性肾脏疾病常常需要联合用药来达到降压目标，为了提高患者的依从性，降压药应尽量简化，尽量使用1次/日长效制剂：尽量避免联合用药时药物之间的不良反应。虽然积极控制血压十分重要，但也不能因此认为把血压降得越低越好。这样既能保证肾脏血流量，维护肾小球滤过率，又不至于因过高的

6、血压加速肾小动脉、肾小球毛细血管硬化。肾性高血压目标血压值lg者，血压2⑻mg/g，无论有无高血压，都应当应用ACEI或ARB。不同降压药在肾实质性高血压的作用①ACEI:ACEI对肾脏特有的保护作用，目前被公认为是保护肾脏最有效的药物。对具有大量蛋白尿的肾脏病及糖尿病肾病，ACEI能延缓肾损害的进展。通过阻断ACEI、增加缓激肽的作用，ACEI可选择性扩张出球小动脉，纠正肾小球内跨膜高压、高灌注、高滤过，从而降低肾血管阻力，使有效肾血流量增加。它还具有抗增生、肥大及致纤维化作用，改善胰岛素抵抗

7、，改善凝血纤溶状态，延缓动脉粥样硬化的进程。此外，ACEI还可以改善血脂、血糖代谢，防止血脂、血糖等代谢紊乱引起的肾损害，并具有多器官保护作用，现已成为治疗’肾性高血压的首选药物。但ACEI药理选择性较差，对缓激肽、脑啡肽、P物质、神经降压素等均有不同影响。另一方面，体内催化血管紧张素I转化为血管紧张素II过程除血管紧张素转化酶外，尚有糜蛋白酶、组织蛋白酶参与。结果导致一方面通过对激肽系统的影响而产生不良反应；另一方面，长期应用ACEI可能导致反馈性激活血管紧张素II产生的旁路途径而致肾素一血管

8、紧张素系统抑制不完全。ACEI应用过程中部分肾脏病例可出现肾小球滤过率下降，某些病人血钾升高。②血管紧张素II受体拮抗剂(ARB):ARB具有高选择性的阻断AT，受体和增加AT2受体作用，同样可迗到与ACEI相似的降压、降蛋白尿及保护肾功能的目的。ARB对收缩压和舒张压均有作用，具有口服有效、长效、降压平稳、抑制左心室肥厚、肾脏保护和预防脑卒中的作用。并能增加尿酸排泄，降低血尿酸。与ACEI不同，ARB高血钾和咳嗽发生率低，不减少肾脏血流量，临床上有更广阔的前景。另外，ACEI与ARB联用可增加