承装(修,试)自查报告模板

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1、附件1：编号：承装（修、试）电力设施许可证自查报告书（年度）单位名称__________________（盖章）填表时间_______年______月______日19说明1．本报告为依法取得承装（修、试）电力设施许可证的企业，按照《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》（电监会令第28号）、《承装（修、试）电力设施许可证监督管理实施办法》（电监资质[2012]24号）等有关规定进行定期自查后，向电力监管机构报告时使用。2．报告人需如实填写自查材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证自查报告书》及所有附件），确保自查材料内容的真实性、完整性。3．报告人填写电子格式自查

2、报告，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。报告中带有“□”的项目，报告人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。报告中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4.报告人填写电子格式报告书后打印，打印用纸为国际标准A4型。5.报告人除填写本报告相应表格外，还需提供表中第九大项所列各附件。附件按表所列序号顺序装订，每份附件分别标注页码。装订要求为左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。6．复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰、能正确显示所要反

3、映内容的程度。19法定代表人声明19本人（法定代表人姓名）身份证号码郑重声明，本单位此次填报并提交的自查报告（包括自查报告书及所有附件）内容是真实的。同样，我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明及自查材料是违法行为，此次申请提供的自查材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规实施的处罚。法定代表人（签字）：（公章）年月日19一、企业基本情况企业名称许可证编号许可证类别等级初次取得许可证日期许可证有效期延续日期住所通讯地址及邮编法人营业执照注册号组织机构代码经济类型□国有经济□集体

4、经济□民营经济□港澳台经济□外商经济注册资本（万元）是否为上市公司□是□否法定代表人法定代表人身份证号隶属集团（企业）至填报时持续盈利年数企业联系人固定电话手机传真电子邮箱二、企业主要从业人员情况19（一）安全负责人姓名性别出生年月相片学历毕业院校专业参加工作时间年月日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限年月日工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话安全学习和培训经历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位(二）技术负责人19姓名性别出生年月相片学历毕业院校专业参加

5、工作时间年月日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限年月日工作年限年专业技术职务、职称职称证书编号、发证机关、发证时间主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话(三）技术及经济管理人员技术及经济管理人员总人数：其中：电力相关专业工程技术人员总数：中级及以上职称人数初级职称人数技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号12...19(四）安全监督人员安全监督人员总数：专职人数兼职人数安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职12...（五）电力相关专业注册建造师注册建造师总数：其中：

6、一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位12...(六）持电工进网作业许可证人员持电工进网作业许可证人员总数：其中高压类电工人数：特种类电工人数：高压试验专业电工人数19继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关123...(七）预算、质检人员和安装工长预算人员总数质检人员总数安装工长总数预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件12...19三、施工设备机具及专业经营、试验场所（一）自有机具设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值

7、(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)注：填写自查周期期末相关情况。19（二）租赁机具设备设备名称设备型号/出厂时间数量出租单位租赁合同名称、编号租赁起止时间租赁合同价格注：填写自查周期期末相关情况。19（三）专业经营、试验场所（承试类企业填写）经营场所名称试验室（厅）名称室内面积（平方米）基本情况和功能描述人员情况简述主要试验设备情况认证认可情况注：填写自查周期期末相关情况。19四、自查周期内承揽的电力工程项目序号工程名称电压等级和工程量业主单位(属分包工程的，还应填写总承包方）合同价格（万元）开工时间和竣工时间是否分包工程分包具体情况质量评定