最新版18项十八项医疗质量安全核心制度

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1、平潭综合实验区医院十八项医疗质量安全核心制度目录一、首诊负责制度1二、三级医师查房制度2三、会诊制度2四、分级护理制度4五、值班与交接班制度6六、疑难病例讨论制度6七、急危重患者抢救制度7八、术前讨论制度7九、死亡病例讨论制度8十、查对制度8十一、手术安全核查制度10十二、手术分级管理制度11十三、新技术和新项目准入管理制度13十四、危急值报告制度16十五、病历管理制度26十六、抗菌药物分级管理制度30十七、临床用血审核制度35十八、信息安全管理制度37一、首诊负责制度（一）首诊负责制是指首诊医师要以高度的责任心和同情心热情接诊患者，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理

2、意见，耐心解答问题，不得以任何理由拒绝诊治患者。（二）门诊首诊负责制：首诊医生要对就诊病员的抢救、检查、会诊、转科、住院等负责到底。对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，书写门诊病历，向患者介绍其病情及转诊的科室。三次以上门诊未能明确诊断或治疗无效时，应请上级医师会诊。（三）急诊首诊负责制：1．一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。2．危重病人应先行抢救，后补办相关手续。危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医

3、师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。3．如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应先实行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室、值班医师、护士等有关人员，当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救，会诊后不能明确病种与归属科室，应各自请上级医师会诊，倘若须第三科会诊时，上述人员必须陪同会诊。4．对危重急诊病人，住院转科应护送。以上制度请各科室遵照执行，违者按上级卫生行政主管部门有关规定追究责任，并做相关处理。二、三级医师查房制度（一）科主任、主任医师查房每周1～2次，由主治医师、住院

4、医师、护士长和有关人员参加。内容包括：审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化。了解生活和一般状况，并全面查体。（二）主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管的住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果。对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊。检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写规范的，要一一予以纠正。听取患者对医护人员的

5、意见。（三）住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。（一）业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人员参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度和病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。三、会诊制度为了规范医师会诊执业活动，加强医师

6、会诊管理，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师、医院的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）的规定，结合我院医师会诊工作的实际情况，制定本制度。（一）科内会诊，对本科内较疑难或对科研，教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。（二）科间会诊1．门诊会诊　　根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡和门诊病历

7、，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2．病房会诊　　申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断，会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护工送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情在48小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全