十八项医疗质量安全核心制度

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1、医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度目录一、首诊负责制2二、三级医师查房制度2三、疑难病例讨论制度4四、会诊制度5五、危重患者抢救制度9六、手术分级管理和手术审批管理制度11七、术前讨论制度16八、死亡病例讨论制度17九、分级护理制度18十、查对制度21十一、病历书写基本规范与管理制度31十二、交接班制度38十三、技术准入制度41十四、临床用血管理制度43十五、手术安全核查制度46十六、危急值报告制度49十七、抗菌药物分级管理制度59十八、信息安全管理制度6062医疗质量安全核心制度一、首诊负责制（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，

2、首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医

3、务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者或涉及几个专科疾病收治有异议时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）62医疗质量安全核心制度医院建立三级医师查房体系，实行主任或副主任医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。如有特殊情况，上级医师可代下级医师查房。（二）主任或副主任医师查房每周至少一次；主治医师除上门诊等特殊情况外应坚持每天查房；住院医师实行早晚两次查房。（三）对

4、新入院患者：住院医师应即刻查看患者；主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见；主任或副主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（四）对急、危、重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，同时请主治医师、主任或副主任医师指导诊疗。对病危患者24小时内必须有副主任以上医师查房；对诊断不清、疗效不佳、疑难危重患者，必须有副主任医师以上医师及时查房；对手术的患者，术者必须在术前一天和术后三天每日查看患者。（五）查房前，各级医师要做好充分准备，包括完善病历，追踪检查检验的结果，学习、复习相关理论知识，备齐查房所需的器材等。查

5、房开始后，首先由管床医师汇报病情，一般病人摘要汇报，危重、疑难、围手术期病人详细汇报。按照病史、体征、辅助检查、诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗措施、存在问题等顺序汇报。着重对病情变化、最近检查结果、数据详细汇报。再由上级医师诊察病人、查阅点评病历、分析和补充要点，提出进一步检查和治疗方案。（六）各级查房具体要求：1、住院医师查房，应对所管患者进行系统查房。要求除每日二次巡查患者外，重点巡视急危重、疑难、待诊、新入院、手术后的患者；追踪化验报告单、分析检查结果，制订进一步检查和治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问

6、、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。62医疗质量安全核心制度2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查审签下级医师书写的病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任或副主任医师查房，重点查看诊断不清、疗效不佳、疑难危重患者，审查其诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。（七）科主任大

7、查房1、科主任可每周进行一次大查房。科主任作为科室的质量与安全的第一责任人，必须全面了解科内各医疗组病人的情况，检查科室医疗、护理质量，检查核心制度执行情况等（具体内容包括病历质量、诊疗规范等），以避免质量管理盲区和疏漏。2、科主任大查房前一日，医疗组长提出需要科主任查房的患者（疑难、危重、有纠纷或纠纷苗头的等特殊病例，以及新开展手术的病例等），下级医师需重点进行准备。三、疑难病例讨论制度（一）疑难病例讨论系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论。另危、重患者（肿瘤终末期、临终关怀、放弃治疗者除外），三天诊断不明或病情无

8、好转甚至进一步恶化的，必须进行疑难病例讨论。62医疗质量安全核心制度（二）讨论前，经治医师应准备好病历及诊断