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时间：2018-11-30
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1、安徽省立医院药物临床试验机构药物临床试验经费核算表药物名称申办方/CRO承担科室项目负责人临床分期项目开始时间项目完成（或计划）时间筛选失败例数入组例数已完成例数脱落例数项目是否已经完成□是□否打款信息表打款时间观察费检查费质控费补偿费档案费其他费用税费合计合计检验（查）费核算表序号检查项目所在科室例数次数单价（元）合计（元）已提取的研究经费本次申请提取经费本次提取费用计算说明:1.观察费2.检查费3.其他费用填报人签名：项目负责人签名：科主任签名：年月日安徽省立医院药物临床试验机构费用核算表(一)观察费明细受试者编号筛选期访视1访视2……合计（元）完成病例脱落病例筛选失败合计（
2、元）*可根据试验方案具体情况，修改此表访视情况(二)检查费明细受试者编号访视周期检验科放射科CT室……合计（元）血常规X线胸部CT……完成病例筛选期访视1……安徽省立医院药物临床试验机构合计（元）脱落病例筛选期访视1……合计（元）筛选失败筛选期访视1……合计（元）总合计（元）盖章检验检查单号/数量（张）已使用检验检查单号/数量（张）剩余检验检查单号/数量（张）*可根据试验方案具体情况，修改此表访视情况(一)受试者费明细受试者编号筛选期访视1访视2……合计（元）完成病例安徽省立医院药物临床试验机构脱落病例筛选失败合计（元）
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