中山市科学技术协会.doc

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1、附件4：“科普惠农兴村计划”农村科普带头人推荐表被推荐人（签字）：所在地区：镇（区）中山市科协中山市财政局印制二○一四年五月-6-填表说明1、本表要求纸质材料一式三份，统一使用4号楷体填写。2、“获得镇（区）级部门以上科普工作奖励”应提交载有单位或个人名称的奖励证书或奖励文件的复印件。-6-一、个人基本情况姓名性别年龄民族政治面貌通讯地址省地（市、区）镇（区）村邮政编码联系电话E-mail传真类别□农民专业技术人才□农村科普志愿者农民专业技术人才填写专业技术职称加入农技协名称农村科普志愿者填写毕业院校及专业学

2、历及学位单位及部门职务职称工作情况□在职□退休□离岗二、科技示范辐射情况主要服务地域个省个地区个镇个村带动农户（户）主要服务方式（可多选）□科技培训□科普展览□科普宣传□科普活动□提供科普资料□提供种苗□提供农资□技术服务□统一销售□其他-6-三、个人科普工作情况项目2011年2012年2013年科普工作支出（元）培育科技示范户（户）开展技术培训培训次数（次）受训人次（人次）开展科普讲座讲座次数（次）听讲人次（人次）更新宣传栏内容更新次数（次）受益人次（人次）发放图书资料发放种类（种）发放册数（册）参与组织大

3、型科普活动全国科技周（是，否）全国科普日（是，否）科普之春（夏、秋、冬）、科普大集、科技下乡等（次）常年联系的大专院校、科研院所3年内承担的镇（区）级以上科技项目次名称：获得镇（区）级部门以上科普工作奖励（只填最近一项，请附复印件）-6-四、个人科普工作概况（2011-2013年）（2000字以内，可另纸说明）-6-五、推荐意见（一）镇（区）科协、财政部门意见（盖章）年月日备注-6-