高血压性脑出血立体定向血肿吸除术治疗进展

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1、高血压性脑出血立体定向血肿吸除术治疗进展关键词：脑出血（高血压性）血肿吸除术立体定向　　关键词　脑出血（高血压性）　血肿吸除术　立体定向　　高血压性脑出血是中老年的常见病和多发病，其致死率及致残率均较高，给家庭社会带来了沉重负担。有学者报道我国每年用于高血压性脑出血的费用就高达100亿元。为此国内外学者对高血压性脑出血的治疗进行了不懈的研究与探索。　　从1903年Cushing开展手术治疗以来，于60年代英国Mokissock等学者进行了大规模（180例）高血压性脑出血的随机分组研究，对手术和保守治疗进行比较，未得出外

2、科治疗对该病有明显疗效的结论。70年代随着CT问世和手术方式的改进，使壳核出血手术死亡率降至20％左右，并提出超早期（发病6h内）手术的意义。　　在80年代，高血压脑出血的治疗有了很大进展，出现了立体定向血肿吸除术，并在方法学及手术器械等方面均作了进一步改进，取得了较开颅血肿清除手术更好的治疗效果〔1～6〕。　　1加尿激酶法　　早期单纯血肿抽吸术的实施，血凝块往往不易抽出。后来立体定向抽吸加尿激酶溶解血块解决了这一问题。具体方法为：患者经CT扫描后以CT标记血肿中心为靶点，局麻下颅骨钻孔，血肿穿刺，首次抽出血肿量的1／

3、2～1／3，并留置一引流管，待无残血排出时，注入尿激酶5000～10000单位，夹闭引流管，2～6h后开放引流，一般引流3～7d拔除。根据血肿清除情况可重复注药，死亡率8．9％～28．6％〔5，7〕。　　此方法的优点为操作简单、安全，在局麻下即可完成，应用尿激酶可较彻底清除血肿，高龄危重患者均可采用。但超早期血肿无液化时不易抽出，应用尿激酶有引起再出血危险〔8〕。　　2锥颅碎吸术　　陈牺光等创用的锥颅碎吸术较好地解决了血凝块不易抽出的问题，这一器械和方法的关键是在吸管的轴心上安装一螺旋形绞丝，以电作动力在负压吸引同时旋

4、转绞丝，使血块打碎、吸除同时进行，实现仅穿刺即能清除血肿。统计1157例患者，病死率为22．5％〔4〕。此法简单易行，在急诊科或病床旁均可操作，但有碎吸过度致再出血的危险。　　3射流血肿清除术　　国内贾宝祥等研制的射流血肿清除器体积小，只需把直径3mm的针具固定在血肿中心，即可由人工控制射流、冲碎、液化血肿，工作范围可控制，且无盲区，对120例高血压性脑出血患者进行治疗取得了满意临床效果，未发现病人死因与血肿穿刺操作有关的情况，死亡率11％。因而认为该方法简易、安全、适应症较宽，除桥脑、延髓以外的血肿，效果均较好〔9〕

5、。　　4超声血肿碎吸术　　Hondo等采用CT引导立体定向血肿清除术，治疗高血压性脑出血患者437例，术中应用一种新的超声外科吸引器取得了满意效果，其中出血部位壳核258例，丘脑99例，皮质下56例，小脑21例，桥脑3例，6个月后病死率分别为26．8％、23％、9．5％、27．8％和33．3％。认为该方法定位准确，脑组织损伤少，对急性期病人更合适。　　5计算机辅助手术　　Yanaka等利用计算机软件指导高血压性脑出血手术，该软件能指示穿刺点至靶点的径路，最大限度避开脑内重要结构，提高血肿消除百分比，而提高高血压性脑出血

6、治疗效果。　　Kim等利用计算机软件对脑结构三维图像重建使定位更准确，对深部高血压性脑出血进行治疗，效果良好。　　Neuyen等采用CT监测下进行灌注和吸引，以清除血肿，可避免周围脑组织损伤。　　6适应症　　高血压性脑出血立体定向血肿吸除术操作简便、及时、创伤小，对高龄高危及一般情况差不能耐受全麻者，及大脑深部或小脑脑干血肿，可及时进行吸除减压，使不少濒临死亡者得救，已成为降低死亡率的重要手段〔10〕。目前认为几乎适应于所有高血压性脑出血脑内血肿形成的病人。贾宝祥等总结120例除桥脑、延髓部位以外的大脑半球、小脑、深或

7、浅部血肿，包括出血量大于100ml者，手术效果良好。　　7实施方案　　国内陈牺光等则提出因型施治的治疗方案〔4〕：　　8超早期手术问题　　一般认为发病后6h内进行的手术为超早期手术，业已证实高血压性脑出血血肿在发病后30min内形成，然后出血自行停止。6h后由于血肿占位及血液成分对周围脑组织损害由近及远出现不可逆变化。因而许多学者主张超早期手术，认为手术时机越早，越能降低病死率，最大限度改善功能。　　陈牺光等报道105例超早期手术死亡率与早期手术死亡率相比，经检验无显著差异，再出血率未见较其他时机手术明显增高。而认为手

8、术时机越早越能降低该病的病死率，而且从理论上讲手术越早功能预后越好。　　而有学者认为急性期高血压性脑出血因具有持续性出血或再出血的可能（3％），对立体定向手术应慎重〔11，12〕。　　9脑疝的问题　　脑疝是颅内高压的最终表现之一，其严重性不仅是脑池被堵塞，疝入脑组织受压，引起继发性变化（血循环障碍、脑水肿、出血及软化等）。更严重的