香港法例第343章《诊疗所条例》

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1、TheGovernmentofTheHongKongSpecialAdministrativeRegionDepartmentofHealth香港特別行政區政府衞生署香港法例第343章《診療所條例》MEDICALCLINICSORDINANCE(CAP.343)診療所首次註冊／重新註冊申請表APPLICATIONFORFIRSTREGISTRATION／RE-REGISTRATIONOFCLINIC填寫本表格前，請參閱第6及7頁的註冊指引。PleaserefertotheRegistrationGuideonpage6&7b

2、eforecompletion.刪去不適用者。Deleteasappropriate.#如分項不敷填寫，申請人須另加標準的附頁(按要求提供)提供有關資料。Ifthereareinsufficientsubsections,relevantinformationshouldbeprovidedonstandardsupplementarysheets(providedonrequest).第一部分診療所的資料SectionIParticularsofClinic(a)診療所英文名稱：NameoftheClinicinEngli

3、sh(b)診療所中文名稱：NameoftheClinicinChinese(c)診療所英文地址：AddressoftheClinicinEnglish(d)診療所中文地址：AddressoftheClinicinChinese___________________________________________________________________________________________________(e)電話號碼：傳真號碼：電郵地址：TelephoneNumberFaxNumberE-mailAddre

4、ss(f)診療所投入／行將投入服務的日期(後者適用於首次註冊或更改診療所地址)：Date／Tentativedateofcommencementofservice(thelatterisapplicableforfirstregistrationorchangeofaddress)日月年DateMonthYear(g)診療所每日開診時間(請詳述)：DailyconsultationhoursoftheClinic(pleaseprovidedetails)(h)診療所每星期診症日數：Numberofdaysofoperati

5、onoftheClinicineveryweek(i)診金：藥物費用／日數：ConsultationFeeDrugsCharge／Numberofdays過去一年內有否更改診金：有／沒有Anychangesinconsultationfeelastyear:Yes／No其他：OthersRC(April2016)-10-(j)診療所收入的運用：UseofincomefromtheClinic(l)服務的範疇：Scopeofservice第二部分組織的資料SectionIIParticularsoftheOrganizatio

6、n(a)組織英文名稱：NameoftheOrganizationinEnglish(b)組織中文名稱：NameoftheOrganizationinChinese(c)組織英文地址：AddressoftheOrganizationinEnglish(d)組織中文地址：AddressoftheOrganizationinChinese(e)電話號碼：傳真號碼：TelephoneNumberFaxNumber(f)診療所宗旨：ObjectsoftheClinic(g)組織獲授權人AuthorizedpersonoftheOrga

7、nization姓名：先生／夫人／小姐／女士／醫生(中文)(Chinese)Name:Mr/Mrs/Miss/Ms/Dr(英文)(English)職位：(中文)(Chinese)Position:(英文)(English)香港身份證／護照號碼：HongKongIdentityCard／PassportNumber住址：ResidentialAddress電話號碼：傳真號碼：電郵地址：TelephoneNumberFaxNumberE-mailAddressRC(April2016)-10-第三(甲)部分診療所醫務負責人的資料

8、SectionIII(A)ParticularsofMedicalin-chargeoftheClinic(a)醫務負責人姓名：(英文)(中文)NameofMedicalin-chargeEnglishChinese(b)香港身份證／護照號碼：HongKongIdentityCard／Pa