经肛门内镜显微手术的动物实验和临床应用的初步分析

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1、-上海交通大学医学院硕士学位论文KEYWORDStransanalendoscopicmicrosurgery，animalexperiment，rectaltumor，surgery-6-----上海交通大学医学院硕士学位论文经肛门内镜显微手术的动物实验和临床应用的初步研究前言经肛门内镜显微手术（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）是一种经肛门切除直肠肿瘤的微创保肛手术方法，由德国Buess[1]等于1983年首次应用于临床。TEM较传统经肛门手术的优势在于：其手术范围能达到直肠的中、上段甚至乙状结肠下段，肠腔内病灶可清楚的暴露，肿块能完整切除，更有利于

2、病理的准确分析。TEM的主要适应症[2，3]是直肠腺瘤，一般瘤体最大直径占据直肠3／4周径以内；T1期低复发危险直肠癌；T2期低复发危险直肠癌，合并有严重心脏病、慢性阻塞性肺病等常规根治手术风险较大或拒绝腹壁肠造口者，术后可辅以放疗；任何高复发危险直肠癌和T3期以上直肠癌，仅作为姑息性手术；继发于吻合术或肛瘘的直肠狭窄；直肠脱垂。TEM的禁忌症主要有T1期高复发危险或者更后期(如T2期或以上)的直肠癌，如果并非出于姑息治疗的目的则不适宜行TEM[4]。TEM并发症的发生率为4%-20%[3，5，6]。术后常见短暂性的发热、尿潴留、肛门出血，一般对症治疗后可于术后3天内恢复。TEM的治疗效果肯

3、定，对于T1期肿瘤，TEM和经腹前切除后的5年生存率同为96％[7]，但TEM无疑具有手术创伤小、住院时间短、术后并发症少的优势。TEM主要适应于距肛门4-18cm范围内的腺瘤或早期直肠癌。而我国大肠癌的特点是早期癌中直肠癌占74%，且直肠癌中70%以上为低位直肠癌[8]，这两点决定了在我国开展TEM有着良好的应用前景。目前关于TEM手术的临床研究，国外虽然已经有了相当多例数的报道[2,3]，但国内研究却不多，主要有香港的蒙家兴教授[9]的研究报道。因此，基于我科多年临床开展经肛门直肠肿块切除术的经验，我们在先期开展动物实验的基础上，对10例直乙结肠肿块患者进行了TEM手术，以评估TEM手术

4、临床应用-7-----上海交通大学医学院硕士学位论文的可行性并对临床手术操作的实际困难进行经验总结。-8-----上海交通大学医学院硕士学位论文第一部分经肛门内镜显微手术的动物实验1.材料和方法1.1材料实验动物为健康雄性猪4头，月龄为2-3个月，体重20-30公斤。TEM手术系统为德国RichardWolfMedicalInstruments产品。手术缝线为4-0Vicryl由美国强生公司生产。1.2方法1.2.1实验对象的准备实验动物术前禁食24h，禁饮12h。用氯胺酮10mg/kg、阿托品0.02mg/kg臀肌注射诱导麻醉，在猪的耳缘静脉建立输液通道，气管插管后，用异丙芬2mg/kg麻

5、醉维持。1.2.2TEM手术系统的准备TEM手术系统有特殊的直肠镜、视镜显像系统和专用手术器械构成（图1）。特殊的直肠镜的外径为40mm，轴长有12cm和20cm两种。扩肛后置入直肠镜，移去鞘芯，用可调节固定臂固定于手术台上，直肠镜接入工作附件（workingattachment）,工作附件含窥镜接口及3个工作通道，用橡胶袖套密封工作通道，立体视镜经窥镜接口接入后，其下端有接口可通入摄像镜头，连接监视器。各种专用手术器械如针形刀、剪刀、抓钳和吸引器等经3个工作通道进行操作。1.2.3手术操作连接好TEM手术系统，保持直肠腔内的CO2压力自动调节于14-15mmHg，行膀胱穿刺采用膀胱内压检测

6、法间接监测腹内压（Intra-abdominalpressure,IAP）的变化（图2），分别在每个实验对象距肛门10cm、15cm、20cm处切除部分直肠壁，模拟直肠病灶，直径约3-4cm大小，深度分别为：①10cm处切除粘膜；②15cm处切除部分肌层；③20cm处全层切除（穿孔），标本送病理检查，随后分别用4-0Vicryl缝合创面，缝合方法：用长约5～8cm的带针缝线，一端用银夹固定，用持针钳进行缝合，至创面闭合，缝线另一端用银夹固定后剪下缝针。-9-----上海交通大学医学院硕士学位论文完成实验操作后，处死实验动物，正中切口进腹观察腹内器官如胃、小肠、大肠的扩张情况，经腹会阴联合切除

7、获取实验缝合肠段，观察缝合情况。-10-----上海交通大学医学院硕士学位论文图1TEM手术系统图2.IAP的测量-11-----上海交通大学医学院硕士学位论文1.观察指标①模拟直肠病灶切除时间、缝合时间；②直肠内充气、不充气以及大肠穿孔不同状态下腹内压的变化；③腹内器官如胃、小肠、大肠的扩张情况④不同切除层次的缝合情况。2.统计学方法所有数据以x±S,运用SPSS10.0软件进行统计分析。计量资料采用t检验