人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理

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1、人造动静脉内瘘血栓形成的介入治疗及护理范木芳丁文彬（江苏省南通市第一人民医院介入科江苏南通226001）【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）51-0287-02维持血透造瘘管的通畅是尿毒症患者顺利行血透的生命线。造瘘管堵塞主要原因为瘘口及静脉动脉化过程中内膜增生，管壁增厚，造成局部管腔狭窄；透析超滤脱水，致低血压和血液高凝状态；周部压迫过度、血流缓慢；穿刺部位的静脉炎；尿毒症患者自身存在凝血纤溶异常[1],易形成内漏血栓。血栓形成和血管狭窄是人造血管内瘘失败

2、的主要原因，在血透患者中发病率为14%-36%[2].我科采用介入经肱动脉顺行插管置管溶栓或（和）狭窄处血管球囊成形取得较好的疗效，现汇报如下。1材料与方法1.1临床资料我科自2007年11月至2012年7月间，共收治人工动静脉瘘血栓形成的患者39人，其中男27例，女12例。年龄36-70岁，平均年龄49岁，肾透析病史2月-6年，平均3.8年。堵塞时间即发现血栓形成时间3-72h，其中＜6h为4例，6-12h为17例，12-24h为8例，24-48h为6例，〉48h为4例。22例左侧造瘘管堵塞，17例右侧

3、造瘘管堵塞。1.2方法木组39例均釆用顺行穿刺造瘘侧上肢肱动脉途径。患者仰卧于检查台上，患肢掌心向上轻度外展，消毒、铺巾，选择患侧肱动脉，局麻后，以seldinger法行顺行性穿刺成功后，置入导丝及短鞘管，随后引入导管至桡动脉远端，造影证实血栓形成的部位及程度，先后将导丝、导管送至血栓内反复缓慢扭转、抽动，尽可能地松动、机械碎裂血栓，对血管狭窄超过50%的辅以球囊扩张。再于血栓近端注入10万U尿激酶，留置导管、鞘管，送回病房，采用微量泵以1-2万U/h维持溶栓，疗程1-3天，整个溶栓治疗过程辅以低分子肝素

4、抗凝，并监测岀凝血吋间。2、结果溶栓成功的标准：内瘘处闻及强杂咅，触及强震颤，超卢见内瘘冇连续的血流通过，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在200ml/min以上。本组39例中，血栓形成吋间＜48h为36例，溶通36例（100%），血栓形成时间〉48h为3例，1例部分溶通，出现轻微血管杂咅及震颤感，造影复查造瘘口处狭窄〉60%,辅以球囊扩张后开通。1例溶栓超过48h后出现肌间血肿，后停止溶栓。1例溶栓超过72h，无血管杂音及震颤感，放弃溶栓。溶栓过程中，部分患者局部可有轻度疼痛及前臂肿胀，无症状性肺栓塞

5、发生，未发生消化道、颅内出血，2例拔管后发生假性动脉瘤。3、护理3.1术前护理3.1.1心理护理慢性肾衰竭病人长期依靠血液透析维持生命，容易产生各种不良心理，加上透析管堵塞，病人更易产生焦虑、紧张、急躁的情绪，医护人员应主动热情地与患者沟通，使病人及家属更好地配合治疗。3.1.2患肢观察：触摸肱动脉、挠动脉搏动并标记，内漏处震颤情况;观察患肢运动、皮温、感觉等，测量上臂臂围并做好记录。3.1.3观察生命体征的变化，控制血压在正常范围。做好饮食指导。3.1.4积极术前准备，完善相关检查，包括血常规、血型、出

6、凝血吋间、肝肾功能、电解质、心电图、B超等；评估患者冇无活动性内出血、自发性颅内出血、出血性疾病等禁忌证；碘过敏试验；准备好术中用药等。3.2术中护理患者来到DSA室，对手术的恐惧，预后的担忧。医护人员应热情接待患者，消除患者的恐惧心理，做好安全核对工作，安置体位，心电监护，配合医生准备术中用物，遵守无菌操作原则，做好手术配合。术中加强病情观察，重视病人主诉，注意生命体征的变化，为病人提供安全舒适的护理。3.3术后护理3.3.1—般护理观察患者生命体征的变化。术后平卧位，患肢伸直制动，勿患侧卧位、勿在患侧

7、测血压，观察上臂臂围，做好饮食指导，遵医嘱用药，控制入量。观察尿量、肝肾功能情况。3.3.2导管鞘管留置护理溶栓导管妥善固定，勿折叠，鞘管及导管标记清楚；注意穿刺置管处有无红肿外渗，血肿的产生，置管处敷料保持清洁，奋渗血及时换药；各项操作严格无菌技术，严防感染，正确及时给药；每30-60分钟观察患肢的颜色、温度、活动情况，观察桡动脉搏动及内漏震颤情况。3.3.3尿激酶溶栓治疗护理溶栓前了解患者冇无活动性出血，冇无溶栓抗凝禁忌症，溶栓过程中密切观察患者的生命体征及皮肤粘膜、胃肠道、泌尿系、穿刺点以及颅内有无

8、出血现象，动态监测PT+APTT。尿激酶溶解后易失活，松现配现用。3.3.4并发症的护理出血：术后严密观察患者奋无局部及全身的出血征象，重视患者的不适主诉，观察有无头痛、面色苍白、出冷汗、烦躁等颅内及腹腔内出血先兆；动态监测凝血功能，为抗凝溶栓治疗提供依据。本组冇1例患者在溶栓过程中出现肌间血肿，停止溶栓治疗，局部加压包扎，冰袋冷敷，抬高患肢，无肝素化透析治疗，一周后血肿吸收。假性动脉瘤：2例患者，拔导管鞘管后，出现假性动脉瘤