医院评审申请报告书模板

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1、WORD资料.可编辑医院评审申请书医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制专业技术.整理分享WORD资料.可编辑填写说明１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。４.医院拟申请

2、等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。６.医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生育委员会、直辖市卫生和计划生育委员会等。７.所指年份是指自然年８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。９.如所列表格行数不够，可自行增加专业技术.整理分享WORD资料.可编辑医院评审申请书１.医院名称：（中文）　　　　（英文）２.医院执业地址：

3、邮编：　电话：02371421082电传:E-mail：３.分支机构名称：　执业地址：邮编：　电话：E-mail：４.董事长姓名：--电话：--电传:--５.监事长姓名：--电话：--电传:--６.院长姓名：电话：电传:７.业务副院长姓名：电话：电传:８.医教部主任姓名：电话：电传:９.护理部主任姓名：电话：电传:10.评审联络员姓名：电话：电传:按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自2011年11月25日至2015年10月20日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6

4、月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签名）：日期：年月日专业技术.整理分享WORD资料.可编辑一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）1.1落实医改措施情况(Y是，N否)1.1.1是否实行岗位设置聘用□1.1.2是否实行绩效工资□1.1.3是否实行收支两条线管理□1.1.2年内政府是否补助公共卫生服务经费□1.1.5是否实行信息公开制度□1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□1.1.7配备国家基本药物品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□1.1.8是否参与同级医疗机构检查互认制度□1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度□1.1.10是

5、否政府指定的职业健康检查机构□1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□1.1.12是否120急救网络覆盖医院□1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□1.1.14建立长期对口支援关系情况代码(1支援医院2受援医院)□支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□1.1.15是否医保定点医疗机构□1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□1.1.16是否新农合定点医疗机构□1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□1.1.17是否达到建设标准□1.1.18当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□1.1.19信息系统建

6、设情况(可多选)□,□,□,□1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS)4实验室检验0无1.1.20当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□1.1.21是否住院医师规范化培训基地医院□当年招生人数□□□其中：全科医师□□□当年在培人数□□□其中：全科医师□□□当年毕业人数□□□其中：全科医师□□□1.2公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：1.2.1是否试点医院□1.2.2启动试点时间□□□□年□□月1.2.3试点内容：1是否建立医院理事会□2是否实行院长责任制□3是否实行院长年薪制□4是否推行成本核算与控制□5是否实行医院

7、绩效考核□6是否实行外部审计制度□7是否实行总会计师制度□8是否改革人事管理制度□9是否实行人员绩效考核制度□10是否试行“临床路径”□11是否设立药事服务费□12是否实行药品购销差别定价□13是否参加医疗责任保险□14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□15改革医保(新农合)支付方式(1按病种付费2按人头付费3总额预付)□专业技术.整理分享WORD资料.可编辑二、资源配置（一）床位2.1.1医院总体床位（卫统1-1表3.0-3.6）指标名称2013年2014年2015年（1-9）编制床位(张)编制床位：由卫生行政部门核