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1、中国医师杂志2015年3月第17卷第3期 JournalofChinesePhysician,March2015,Vol.17,No.3・321・・专家论坛・浅谈目前对肝胆管结石的处理吴金术 彭创 李云峰[关键词] 胆管,肝内/外科学;胆结石/外科学 肝胆管结石仍是我国的常见病,其病情复杂,处 例2,男,78岁(图2)。曾于1967年因十二指理十分棘手,依然是一个远远没有解决的课题。肠溃疡作胃次全切除、毕Ⅱ式重建;2007年因结石2013年9月1日至2013年12月1日,3个月期间,湖南省人民
2、医院肝胆外科手术治疗各类肝胆管结石246例,占同期胆石病的25%(2469/80)。占同期全科手术量的15%(246/1642),手术方式为:肝叶切除116例(47.1%),肝胆管盆式T形管引流[1]90例(36.6%),肝胆管盆式Roux-en-y内引流24例(9.8%),结石感途径切开胆管T形管引流16例(6.5%)。肝叶切除包括右半肝切除、左半肝切除、全尾叶性胆囊炎作胆囊切除;2008年因总胆管结石、左肝管结石作总胆管探查、T形管引流;2011年总胆管、左右肝管结石,切口疝,作总胆管探查、T形
3、管引流、切口疝修补;2013年4月因总胆管、左肝管结石,作Oddis括约肌切开、皮下盲袢桥袢空肠十二指肠Roux-en-y术,术后反复消化道出血,转来本院。于2013年9月施总胆管横断、肝胆管盆式Rou-xen-y术,痊愈出院。切除、肝中叶切除、左肝外叶切除、右肝后叶切除等。肝胆管结石术中或术后配合使用纤维胆道镜、碎石80例,占全组的32.5%。本组既往肝胆管手术次数平均2.3次(1~6次)。术后经过影像检查(B超、CT、经T形管胆道造影)残石率13.8%(34/246)。1 典型病例例1,女,41
4、岁(图1)。诊断Ⅱ、Ⅲ段胆管结石,图2 第6次手术,肝胆管盆式内引流 例3,女,45岁(图3)。Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅰ段并左肝外叶胆管狭窄、左肝外叶萎缩、胆汁性肝硬肝胆管结石,右肝管口、尾叶胆管口狭窄,尾叶胆管化、门脉高压、门静脉曲张海绵样变,作不阻断入肝血流、左肝外叶切除、胆囊造瘘(T开口于右肝管,右肝萎缩,右膈下脓肿,作右半肝、全管)。术后无残尾叶切除,总胆管T石,恢复平顺,8周后拔除T形管引流。管。图3 肝胆管结石,右半肝+全尾叶切除 例4,女,66岁(图4)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段胆管结图1
5、肝胆管结石肝硬化、门静脉海绵样变石,右肝后叶胆管、右肝前叶及左肝管口狭窄,门静脉右干覆盖于右肝后叶胆管前方,经结石感途径切DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2015.03.001基金项目:湖南省科技计划项目基金资助项目(2008FJ3062);湖南省人民医院仁术基金资助项目(2006-39)作者单位:410005 长沙,湖南省人民医院肝胆外科通信作者:彭创,Email:pengchuangcn@163.com开Ⅶ段胆管,经肝圆韧带途径切开左肝管、右肝前叶胆管置管,肝总
6、管修补,右肝后叶胆管组成肝胆管盆,完成肝胆管盆式Roux-en-y术。・中国医师杂志2015年3月第17卷第3期 JournalofChinesePhysician,March2015,Vol.17,No.3322・图7 多种途径处理全肝结石 图4 解除狭窄、肝门胆管整形 例5,男,63岁(图5)。Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ段胆管结石,左肝管、Ⅳ段胆管狭窄,作左肝管、Ⅳ段胆管口及右肝管 口狭窄切开取石,施肝胆管盆式T形管引流术。图8 切除病灶肝、恢复胆管生理通道2 讨论肝胆管结石从古至今都是常见病,埃及发掘的图5
7、 肝内胆管狭窄切开整形 例6,男,47岁(图6)。Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ段胆管结石,左肝管口狭窄,Ⅶ、Ⅷ段胆管相对狭窄,左肝肥大,施经肝圆韧带途径切开左肝管,Ⅷ、Ⅶ段胆管经结石感途径切开肝实质取石,作肝胆管盆式T管引流术。形5000年前的木乃伊体内就发现有胆石,而长沙出土的2300年前的西汉古尸亦有胆管多发结石。肝胆管结石仍然是肝胆外科的难题之一,同道们尚须继续努力,以探索最佳的外科治疗原则及手术方式。2.1 肝胆管结石外科治疗原则:外科手术仍是肝胆管结石的重要手段 早在二十世纪七十年代,黄志强提出肝
8、胆管结石外科手术治疗“十六字原则”,即“清除结石,解除狭窄,切除病肝,通畅引流”;八十年代,吴金术等根据肝胆管变异占46.7%,许多因忽视肝胆管变异的处理造成残石、多次手术,而加了“矫治畸形”四个字,即“20字原则”。现在,笔者通图6 肝实质切开取石、肝门胆管整形 例7,女,60岁(图7)。反复右上腹痛、畏寒、发热50多年。曾于2001年行胆囊切除、总胆管探查术;2013年6月18日因肝胆管结石并肝脓肿,施B超引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流;2013年7月24日行开腹
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