浅谈目前对肝胆管结石的处理

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1、中国医师杂志２０１５年３月第１７卷第３期　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｈｙｓｉｃｉａｎ，Ｍａｒｃｈ２０１５，Ｖｏｌ．１７，Ｎｏ．３・３２１・・专家论坛・浅谈目前对肝胆管结石的处理吴金术　彭创　李云峰［关键词］　　胆管，肝内／外科学；胆结石／外科学　　肝胆管结石仍是我国的常见病，其病情复杂，处　　例２，男，７８岁（图２）。曾于１９６７年因十二指理十分棘手，依然是一个远远没有解决的课题。肠溃疡作胃次全切除、毕Ⅱ式重建；２００７年因结石２０１３年９月１日至２０１３年１２月１日，３个月期间，湖南省人民

2、医院肝胆外科手术治疗各类肝胆管结石２４６例，占同期胆石病的２５％（２４６９／８０）。占同期全科手术量的１５％（２４６／１６４２），手术方式为：肝叶切除１１６例（４７．１％），肝胆管盆式Ｔ形管引流［１］９０例（３６．６％），肝胆管盆式Ｒｏｕｘ－ｅｎ－ｙ内引流２４例（９．８％），结石感途径切开胆管Ｔ形管引流１６例（６．５％）。肝叶切除包括右半肝切除、左半肝切除、全尾叶性胆囊炎作胆囊切除；２００８年因总胆管结石、左肝管结石作总胆管探查、Ｔ形管引流；２０１１年总胆管、左右肝管结石，切口疝，作总胆管探查、Ｔ形

3、管引流、切口疝修补；２０１３年４月因总胆管、左肝管结石，作Ｏｄｄｉｓ括约肌切开、皮下盲袢桥袢空肠十二指肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－ｙ术，术后反复消化道出血，转来本院。于２０１３年９月施总胆管横断、肝胆管盆式Ｒｏｕ－ｘｅｎ－ｙ术，痊愈出院。切除、肝中叶切除、左肝外叶切除、右肝后叶切除等。肝胆管结石术中或术后配合使用纤维胆道镜、碎石８０例，占全组的３２．５％。本组既往肝胆管手术次数平均２．３次（１～６次）。术后经过影像检查（Ｂ超、ＣＴ、经Ｔ形管胆道造影）残石率１３．８％（３４／２４６）。１　典型病例例１，女，４１

4、岁（图１）。诊断Ⅱ、Ⅲ段胆管结石，图２　第６次手术，肝胆管盆式内引流　　例３，女，４５岁（图３）。Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅰ段并左肝外叶胆管狭窄、左肝外叶萎缩、胆汁性肝硬肝胆管结石，右肝管口、尾叶胆管口狭窄，尾叶胆管化、门脉高压、门静脉曲张海绵样变，作不阻断入肝血流、左肝外叶切除、胆囊造瘘（Ｔ开口于右肝管，右肝萎缩，右膈下脓肿，作右半肝、全管）。术后无残尾叶切除，总胆管Ｔ石，恢复平顺，８周后拔除Ｔ形管引流。管。图３　肝胆管结石，右半肝＋全尾叶切除　　例４，女，６６岁（图４）。Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段胆管结图１　

5、肝胆管结石肝硬化、门静脉海绵样变石，右肝后叶胆管、右肝前叶及左肝管口狭窄，门静脉右干覆盖于右肝后叶胆管前方，经结石感途径切ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－１３７２．２０１５．０３．００１基金项目：湖南省科技计划项目基金资助项目（２００８ＦＪ３０６２）；湖南省人民医院仁术基金资助项目（２００６－３９）作者单位：４１０００５　长沙，湖南省人民医院肝胆外科通信作者：彭创，Ｅｍａｉｌ：ｐｅｎｇｃｈｕａｎｇｃｎ＠１６３．ｃｏｍ开Ⅶ段胆管，经肝圆韧带途径切开左肝管、右肝前叶胆管置管，肝总

6、管修补，右肝后叶胆管组成肝胆管盆，完成肝胆管盆式Ｒｏｕｘ－ｅｎ－ｙ术。・中国医师杂志２０１５年３月第１７卷第３期　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰｈｙｓｉｃｉａｎ，Ｍａｒｃｈ２０１５，Ｖｏｌ．１７，Ｎｏ．３３２２・图７　多种途径处理全肝结石 图４　解除狭窄、肝门胆管整形　　例５，男，６３岁（图５）。Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ段胆管结石，左肝管、Ⅳ段胆管狭窄，作左肝管、Ⅳ段胆管口及右肝管 口狭窄切开取石，施肝胆管盆式Ｔ形管引流术。图８　切除病灶肝、恢复胆管生理通道２　讨论肝胆管结石从古至今都是常见病，埃及发掘的图５

7、　肝内胆管狭窄切开整形　　例６，男，４７岁（图６）。Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ段胆管结石，左肝管口狭窄，Ⅶ、Ⅷ段胆管相对狭窄，左肝肥大，施经肝圆韧带途径切开左肝管，Ⅷ、Ⅶ段胆管经结石感途径切开肝实质取石，作肝胆管盆式Ｔ管引流术。形５０００年前的木乃伊体内就发现有胆石，而长沙出土的２３００年前的西汉古尸亦有胆管多发结石。肝胆管结石仍然是肝胆外科的难题之一，同道们尚须继续努力，以探索最佳的外科治疗原则及手术方式。２．１　肝胆管结石外科治疗原则：外科手术仍是肝胆管结石的重要手段　早在二十世纪七十年代，黄志强提出肝

8、胆管结石外科手术治疗“十六字原则”，即“清除结石，解除狭窄，切除病肝，通畅引流”；八十年代，吴金术等根据肝胆管变异占４６．７％，许多因忽视肝胆管变异的处理造成残石、多次手术，而加了“矫治畸形”四个字，即“２０字原则”。现在，笔者通图６　肝实质切开取石、肝门胆管整形　　例７，女，６０岁（图７）。反复右上腹痛、畏寒、发热５０多年。曾于２００１年行胆囊切除、总胆管探查术；２０１３年６月１８日因肝胆管结石并肝脓肿，施Ｂ超引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流；２０１３年７月２４日行开腹