肝内胆管结石

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1、入院记录（一）病区二床号64住院号2007000230姓名：性别：出生日期：出生地：职业：普工民族：汉族婚姻：已婚联系地址：入院日期：病史陈述人：主诉：上腹部疼痛约5天现病史：患者约5天前固受凉后呈现上腹部疼痛不适，疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳嗽，无痰，无发热，恶心，呕吐等不适。疼痛不牵扯其他部位。在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗〈具体用药不详〉。症状稍好转。今日赶上腹部疼痛加剧，伴轻度腹胀咳嗽畏寒。，无发热无恶心呕吐。于今晚约21﹕00末我院及政客治疗。急诊科医生经腹部B超检查后拟“腹痛待产”转入内科住院治疗。发病以来饮食变差

2、，大便未解，但肛门排气约2次/日，小便无异常，睡眠较差。入院记录（二)姓名病区二床号64住院号2007000230既往史：一般健康状况良好□√一般□较差□预防免疫接种史:不详传染病史：肺结核有□无□√肝炎有□无□√食物、药物过敏史无□有□√：药名左氧氟沙星长期用药：无□√有□药名可能成瘾药物：无□√有□：药名输血史：无□√有□外伤：无□√有□：部位手术史：无□有□：何时何手术中毒史：无□√有□系统回顾：（若无症状在“无”字后打勾√，若有症状，在症状后面打勾√）呼吸系统：无□√反复咽痛□慢性咳嗽□咯痰□咯血□哮喘□呼吸困难□胸

3、痛□循环系统：无□√心悸□活动后气促□咯血□下肢水肿□心前区疼痛□高血压□晕厥□消化系统：无□√食欲减退□反酸□腹胀□便秘□腹泻□黑便□便血□黄疸□泌尿系统：无□√腰酸□尿频□尿急□排尿困难□血尿□夜尿增多□面部浮肿□造血系统：无□√乏力□头昏□眼花□牙龈出血□鼻衄□皮下出血□骨疼□代谢及内分泌系统：无□√食欲亢进□减退□嗜睡□多汗□多饮□多尿□双手震颤□性格改变□显著肥胖□消瘦□毛发增多□脱落□色素沉着□性功能改变□神经系统：无□√头昏□头痛□眩晕□晕厥□记忆力减退□视力障碍□失眠□颤动□抽搐□瘫痪□感觉异常□意识障碍□肌

4、肉骨骼系统：无□√游走性关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□肌肉萎缩□其他个人史：出生于湖北阳新成长经历地温州居留时间4年去过传染病、地方病流行区有□无□√疫水疫源接触史有□无□√治游史有□无□√口腔习惯：饮食习惯：以（粗□√细□√粮、（荤□√素□√）菜为主，喜嗜（热□硬□甜□√咸□)食物饮酒习惯：无□√有□：种类每次ml频度已饮年吸烟习惯：无□√有□：种类每天支已吸年已戒年从事何种工种普工工作年限4年，毒物及放射性物质接触史有□无□√精神状态：病人性格开朗□√内向□，对工作及生活的态度热情□√冷漠□对周围环境适应□√不适应

5、□，近期内是否受到过精神刺激有□无□√生活环境：家庭和睦□√不和睦□，过度紧张及疲劳有□√无□婚姻史：否□有□√结婚年龄22岁，配偶及子女健康□√不健康□育几个子女月经及生育史：家族史：父：健在□√全身疾病遗传病史已故□死因死亡时间母：健在□√全身疾病遗传病史已故□死因死亡时间兄弟姐妹：5人子女：1女其他：无特殊入院记录(三)体格检查表姓名×××病区二床号64住院号2007000230一般状况﹕意识清楚脉搏72次∕分呼吸20次∕分血压90/60nmHg体温36.4℃体位自如病容痛苦体重57Kg身高156CM合作良好皮肤﹑粘膜

6、：色泽正常水肿无皮疹无出血无浅表淋巴结：未触及肿大头部及其器官：外形端正听力粗测正常结膜未见充血巩膜无黄染瞳孔3.0cm光反射存在鼻通气正常副鼻窦压痛无乳突压痛无口腔粘膜红润扁桃体正常颈部：软硬度软气管位置居中甲状腺不肿大颈静脉未见充血胸部：外形对称肋间隙正常乳房正常肺脏：呼吸运动均匀叩诊音清音呼吸音清楚啰音无心脏：心率72次/分心律齐心音正常杂音未闻及病理性杂音血管：周围血管征阴性腹部：外形稍膨隆蠕动波未见腹壁紧张度正常压痛中上腹压痛阳性右侧无症反跳痛无包块无肝脏肝区叩击痛阳性胆阑墨菲氏征阳性脾脏未触及肿大肾区叩痛无肠鸣音

7、存在约4次/分移动性浊音无外生殖器官：未检直肠、肛门：未检四肢、脊柱：无异常神经系统：肌张力正常四肢肌力正常肌腱反射自主Babinskih征阴性其他无异常病历记录姓名陈新花病区二科别内床号64住院号20070002302007-5-221：30患者、女、34岁、汉族、现住市娄桥、“因上腹部疼痛5天”入院。患者约5天前因受凉后出现上腹部疼痛不适，疼痛是阵发性疼痛，偶有咳嗽、无痰、无发热、无恶心呕吐等不适，疼痛不牵扯其它部位，在瓯海第二人民医院于“胃炎”治疗（具体用药不详）症状稍好转。今日感上腹部疼痛加剧伴咳嗽，轻度胃寒、无发热

8、、无恶心呕吐等不适，于今晚约21;00来我院急诊科治疗，急诊科医生予B超检查后拟“腹痛待查”转入住院部内科继续治疗。T36.4℃R20次/分P72次/分Bp90/60mmHg神志清楚、精神欠佳、体格中等、营养一般，自动体位、扶入病房、查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染、浅表淋巴结未触及肿大，头