胃肠外科查房记录模板

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1、一附院内科教学查房记录科室（病区）胃肠外科二病区时间2015-12-05地点病房、医生办公室记录人赵红超教学对象规培医师、进修医师、研究生、实习医师主管医师叶延伟副主任医师主查医师叶延伟副主任医师主管住院医师赵红超医师主管实规培医师任醒医师经治医师责任护士孙蕊其他医师赵春临主任医师，刘洪翔副主任医师，张云飞主治医师病例汇报（内容包括病人基本情况、主诉、病例特点、入院情况、诊断及治疗方案、住院后治疗效果等）患者：王X性别：女年龄：53岁床号：53床住院号：2328596主诉：腹痛伴腹泻3月余现病史：患者3月前因进食麦仁后出现排便习惯改变，表现为腹泻、大

2、便次数增多，腹泻3-4次/日，腹痛为隐痛，位于中腹部，伴贫血、乏力、消瘦、便频，无发热，血便，恶心呕吐。于1月前于郑州市中心医院诊治，2015-10-29行血常规提示缺铁性贫血，用药不详，贫血及腹泻症状有所缓解，2015-11-20行肠镜检查示“结肠癌”，2015-11-20病理活检示“（结肠肝区）粘膜慢性炎伴高级别上皮内瘤变，局部癌变”，未行特殊治疗，为求进一步诊治，今来我院门诊就诊，以结肠占位收入院。患者自发病来，精神好，食欲正常，睡眠正常，大便如上所述，小便正常，体重无减轻。既往史：高血压病10年余，最高达160/110mmHg，目前血压控制良

3、好，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史随当地，1988年7月于郑州市中心医院行“阑尾切除术”，下腹部切口瘢痕约6cm，否认外伤、输血史，无食物、药物过敏史。个人史：生于河南省郑州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。5家族史：无特殊。病例特点：患者中年女性，以“腹痛伴腹泻3月余”为主诉入院，腹痛为隐痛，位于中腹部，伴贫血、乏力、消瘦、便频，无发热，血便，恶心呕吐。，2015-10-29行血常规提示缺铁性贫

4、血，用药不详，贫血及腹泻症状有所缓解，2015-11-20行肠镜检查示“结肠癌”，2015-11-20病理活检示“（结肠肝区）粘膜慢性炎伴高级别上皮内瘤变，局部癌变”，未行特殊治疗，为求进一步诊治，今来我院门诊就诊，以结肠占位收入院。主查医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题）1.主诉与现病史症状不一致(贫血消瘦应置于后面)2.现病史描述不清楚，未反映出患者的真实病情，阴性症状无临床思考，外院诊断应加“”标注，外院就诊过程叙述不清3.症状描写不完全，如何缓解无描述提出问

5、题1.患者阳性体征？2.诊断依据？学生体格检查情况1.一般生命体征检查：神志清，精神可，T：36.8℃，R：17次/分，HR：87次/分，BP：128/76mmHg。转科查体：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常、无分泌物，腹壁无压痛、反跳痛，腹部柔软、无包块，肝脏肋缘下未触及，脾脏肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，左、右肾区无叩击痛，输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，无液波震颤，肠鸣音正常、4次/分，无过水声，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠

6、正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）1.人文关怀不够，未进行自我介绍2.不能很好地与病人沟通并取得病人信任3.查体不全，未检查左侧锁骨上淋巴结及未进食肛门指检4.查体基础薄弱，不能准确嘱病人摆出正确查体体位，查体手法生疏，查体顺序错误（听诊时应放置在脐周）规培医师发言：（归纳病例特点；提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则；向老师提问）患者中年女性，以“腹痛伴腹泻3月余”为主诉入院，腹痛为隐痛，位于中腹部，伴贫血、乏力、消瘦、便频，无发热，血便，恶心呕吐。，2015-10-295行血常规提示缺铁性贫血，用药不详，贫血及腹泻症状有所缓解，20

7、15-11-20行肠镜检查示“结肠癌”，2015-11-20病理活检示“（结肠肝区）粘膜慢性炎伴高级别上皮内瘤变，局部癌变”。主查医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。解答实习学生的提问并向实习医生提问）1.病史特点总结不完整，未提炼出主要病程特点，诊断依据不充分，未进行鉴别诊断，查体不完善。2．思路不清，对什么时候做了什么检查、为什么做检查不清楚主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处）优点1.本次查房大家参与积极性高，学习积极性大2.本次查房提

8、高了规培医师、进修医师、研究生对疾病的认识，提高了大家对慢阻肺的综合处置能力，锻炼了临床思维，对促进医生综合